2.2.6 Gestion globale de l'équipe

Les défauts de communication sont la première cause de friction au sein d’une équipe et le principal élément récurrent dans les incidents qui surviennent en salle d’opération [37]. Ils sont liés à plusieurs éléments.
 

 

Le résultat est parlant : la transmission de l’information est un échec dans 31% des cas [36], et les défauts de communication sont un facteur causal indépendant dans 43% des accidents chirurgicaux [8].

 

 

 

Les check-lists font partie des éléments introduits ces dernières années pour améliorer la sécurité dans les blocs opératoires. La plus utilisée est celle de l’OMS, qui porte sur 19 données concernant l’identité du patient, ses particularités médicales, le site opératoire, le matériel et les problèmes anticipés (Figure 2.6) [40,41]. On y procède à trois temps différents de l’intervention :  
 

Figure 2.6: Liste de vérification (checklist) proposée par l'Organisation Mondiale de la Santé [OMS, Genève 2009]. Téléchargeable sur: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf

 

L’utilisation systématique de ce contrôle a réduit la mortalité de moitié et le taux de complications graves de 11% à 7%, soit une diminution de 36% [9,11]. La proportion est identique dans les situations d'urgence: réduction des complications de 18.4% à 11.7% et de la mortalité de 3.7% à 1.4% [39]. Des méta-analyses ont mis en évidence une réduction significative des infections de plaie, des complications chirurgicales et de la mortalité (OR 0.57, 0.59 et 0.77, respectivement) [2,33]. Une liste de vérification hollandaise visant un contrôle plus large et suivant le patient tout au long de son séjour hospitalier, et non uniquement en salle d’opération, a permis une réduction des complications de 27.3% à 16.7% et une chute de mortalité identique (de 1.5% à 0.8%) [5]. On a estimé qu’un tiers des éléments conduisant à un accident peuvent être interceptés par une check-list bien adaptée et bien suivie [37]. Toutefois, cet enthousiasme est refroidi par des études contradictoires qui ne montrent aucune incidence significative sur la mortalité ou les complications [35]. En effet, le gain opéré par une check-list tend à être nul dans les institutions qui ont déjà une grande fiabilité et un taux de complication très bas [23]. Par ailleurs, l'absence de retombée sur la morbi-mortalité dans certains hôpitaux tient en grande partie au fait que la check-list y est bâclée ou inappliquée [18], car l’acceptation de ce type de vérification ne va pas sans résistance, notamment de la part de la hiérarchie médicale qui la ressent comme une blessure à son image, comme une perte de temps et comme une ingérence administrative excessive [6,17]. De ce fait, l'implémentation de ces check-lists demande toute l'énergie et la conviction des leaders anesthésistes, chirurgiens et infirmiers du bloc opératoire, ainsi qu'une bonne adéquation du document à la situation clinique réelle du quotidien. Inspirées de l'aviation, les check-lists médicales diffèrent de celles de l'aéronautique en ce sens que la technologie et le comportement d'un A-380 ou d'un B-787 sont conceptuellement prévisibles, alors que la physiopathologie et les réactions d'un patient sont éminemment complexes, individuellement variables, et partiellement inconnues [38]. 

 

Les algorithmes de l'ACLS (Advanced Cardiac Life Support) ont fait faire d'immenses progrès à la prise en charge des urgences [16]. En effet, les check-lists sont particulièrement nécessaires dans les situations de stress, où l'on omet couramment certains contrôles ou certaines mesures, et où l'esprit se laisse enfermer dans un "effet tunnel" (voir Gestion des incidents critiques). Ce sont des moments où la communication et le teamwork sont particulièrement critiques et réclament la présence d'un coordinateur en charge de l'observation des différents points à contrôler et des différentes étapes à exécuter pour respecter les règles de l'art en cas d'évènement aigu [10,25,30]. La mémoire et l'improvisation sont des recours particulièrement défaillants dans les situations critiques. Passé le réflexe qui assure la survie immédiate (massage cardiaque, ventilation à 100% d'O₂, etc), leur inefficacité doit être compensée par des algorithmes de panne permettant une prise en charge globale de la situation et une attitude cohérente face aux incidents critiques [14]. Les check-lists pour situation de crise réduisent d'environ 75% le taux d'échec dans le suivi des étapes décisives de la réanimation [25]. 

 

Une liste de vérification n'est efficace que si elle est simple, brève et bien acceptée. Elle ne peut en aucun cas remplacer un manque d'enseignement ou d'encadrement, ni à elle seule instaurer une culture de la sécurité et de l'excellence. Elle peut même déresponsabiliser le praticien et miner sa vigilance si elle est imaginée comme une parade univoque contre le risque [24]. Pensée en fonction des besoins de l'anesthésie, ce qui n'est pas le cas de la liste de l'OMS, elle peut clairement améliorer l'échange d'informations importantes, le travail en équipe et la perception de l'importance à respecter les critères de sécurité [34]. Elle évite certains oublis imprévisibles, et encourage certainement le partage des informations critiques et la collaboration au sein de la salle d'opération, même si elle n'améliore pas les performances cliniques; elle révèle aussi les lacunes dans les connaissances ou la préparation [22,26]. Mais elle ne vaut que ce que ses usagers en font; bâclée par des individus qui n'y croient pas, elle peut devenir un alibi à la vigilance et au travail d'équipe [26]. Un exemple de checklist pré-induction est libellé dans le Tableau 2.1 [34].  

 

 

 

 

D'après: 1) Tscholl DW, Weiss M, Kolbe M, et al. An anesthesia preinduction checklist to improve information exchange, knowledge of critical information, perception of safety, and possibly perception of teamwork in anesthesia teams. Anesth Analg 2015; 121:948-56
2) Alston RP. Anesthesia for adult cardiac surgery. In: Alston RP, Myles P, Ranucci M, eds. Oxford Textbook of Cardiothoracic anesthesia. Oxford: Oxford University Press, 2015, 203-20

Afin de rendre ces listes plus conviviales et plus pertinentes, une attitude prometteuse consiste à créer un système de réseau entre les données cliniques informatisées du patient, le monitorage en cours, les systèmes d'alerte pharmacologique et les recommandations officielles, qui fournit, grâce à des algorithmes dédiés, une check-list individualisée pour le patient et pour sa situation du moment, délaissant une foule de données qui ne sont pas pertinentes dans le cas précis; présentée sur une tablette mise à jour, cette manière de procéder augmente considérablement l'adhésion et la compliance des cliniciens [4].

 

Une liste de vérification est la formalisation collégiale d'une répétition mentale que tout anesthésiste pratique peu ou prou de manière indépendante lorsqu'il contrôle régulièrement les données du moniteur, le fonctionnement du respirateur ou le débit des perfusions. Le faire de manière concertée, à l'instar des habitudes dans un cockpit (cross-check), établit une culture de la sécurité et favorise la coordination entre les différents acteurs d'une intervention chirurgicale [22,23]. Ces briefings très courts (≤ 2 minutes) améliorent la communication, le respect des routines (antibiotiques, antithrombotiques) et l'efficacité des opérations comme l'induction, la sortie de pompe ou la remise du cas aux intensivistes [15]. En chirurgie cardiaque, par exemple, il est capital que chirurgiens, perfusionnistes et anesthésistes partagent la même stratégie pour la mise en charge; ceci doit être brièvement discuté en fin de CEC et contrôlé avant le sevrage de la machine (voir Tableau 4.14). Il en est de même pour la remise des cas à l'arrivée en soins intensifs, qui est grandement facilitée par l'utilisation d'une feuille de transmission préformatée comprenant les principaux messages intéressant les intensivistes (voir Figure 4.29): 

 

Tableau 2.1
CRM

 

Une intervention de chirurgie cardiaque réclame la collaboration d’une série de personnes spécialisées dans des aspects différents de l’opération : chirurgien, anesthésiste, perfusionniste, instrumentiste, intensiviste, cardiologue. C’est un ensemble disparate, souvent renouvelé et formé pour une courte période, qui a beaucoup à apprendre des techniques de gestion globale d’une équipe (Crew Resource Management ou CRM) qui se sont développée dans l’aviation après l’accident de Tenerife (27 mars 1977) où deux Boeing 747 s’étaient collisionnés sur la piste de décollage, entraînant la mort de 593 personnes. Le brouillard, l’engorgement de l’aéroport, de fortes pressions d’horaire et des communications désastreuses s’étaient additionnés pour mener à la catastrophe. Le CRM repose sur le fait que la performance d’une équipe est supérieure à la somme de celle des individus qui la composent ; l’équipe doit être considérée comme une entité fonctionnelle en soi [12,29]. Le CRM représente une prise en compte globale des problèmes humains, interpersonnels, techniques et systémiques qui surviennent dans un cockpit ; il implique un haut niveau d’intégration de la communication, de la répartition des tâches, de la gestion de l’erreur et de la prévention des accidents. Il comprend un certain nombre d’éléments basés sur les capacités humaines non liées à des gestes techniques (Non-technical skills, NTS). Ce sont des qualités comportementales qui rendent un individu adéquat dans les situations complexes et qui sont indépendantes de ses performances intellectuelles ou de ses prestations techniques [7,19,27,31,32,37].
 

 

Figure 2.4. Charge de travail mental (NASA Task Load Index) de différents acteurs au cours d’interventions de chirurgie cardiaque. L’intensité varie de façon réciproque entre chirurgiens et anesthésistes. Hormis le début de CEC et la sortie de pompe, les moments de stress ne sont pas synchrones, ce qui rend plus difficile la cohésion de l’équipe [d’après: Wadhera RK, Parker SH, Burkhart HM, et al. Is the "sterile cockpit" concept applicable to cardiovascular surgery critical intervals or critical events ? The impact of protocol-driven communication during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139:312-9].

De nombreuses études réalisées en salle d’opération ou en simulateur démontrent clairement que l’entraînement au fonctionnement en équipe (team process management) améliore la gestion des facteurs humains, renforce la communication au sein de l’équipe, diminue le taux d’erreurs et d’incidents, raccourcit le temps opératoire et le séjour en soins intensifs, et modifie la morbi-mortalité hospitalière [28]. Dans certains travaux, ces modifications sont importantes : réduction du taux d’erreurs de 31% à 4.4% [21], réduction relative de la mortalité de 18% [20]. Mais ce processus réclame de convaincre le personnel médical d’y adhérer, ce qui n’est pas aisé car les médecins surestiment largement leur capacité dans ce domaine. L’opinion qu’ils ont de la qualité de leur collaboration au sein d’une salle d’opération est bien supérieure à celle des experts qui les observent et à celle du personnel infirmier ou technique avec qui ils travaillent ; les chirurgiens jugent l’entente avec leurs collaborateurs d’excellente qualité dans 85% des cas, alors que les infirmiers(ères) ne partagent cette opinion que dans 48% des cas [1,18].

 

 

Les anesthésistes ont emprunté à l'aviation civile une image de sécurité dont ils sont très fiers, mais il faut bien reconnaître qu'une salle d'opération est encore loin de l'intégration et du respect d'une culture de la sécurité, telle qu'elle est développée dans un cockpit. Ainsi, le parallélisme entre le vol de ligne et l’anesthésie a poussé à transplanter une forme de CRM en salle d’intervention dans l'idée d'améliorer les performances cliniques et la gestion des risques [19,27,32]. Il existe toutefois des différences importantes entre une salle d’opération et un cockpit [29].
 

Une enquête réalisée au bloc opératoire du CHUV (Lausanne, Suisse) avait montré que les défauts d’organisation et de communication (38%) et les problèmes de comportement (27%) venaient en tête de tous les facteurs de pénibilité relevés par le personnel, loin devant les problèmes de surcharge de travail, de locaux, de matériel ou d’encadrement (Figure 2.7) [3]. Ce sont aussi les points que le personnel interrogé aurait aimé voir changer en priorité.

 

 

Figure 2.7: Analyse des facteurs de pénibilité au bloc opératoire du CHUV selon les résultats d’une enquête auprès du personnel hospitalier (médecins et infirmières anesthésistes, instrumentistes, aides de salle, chirurgiens). Il ressort nettement que les facteurs humains sont prépondérants : les problèmes d’organisation, de communication et de comportement représentent 65% des plaintes, loin devant la surcharge de travail, la pénibilité des locaux, les manques de matériel et les défauts d'encadrement [D'après: Chassot PG, Pezzoli A, Frascarolo P, Thorin D. Stress et syndrome d’épuisement professionnel dans un bloc opératoire. Rapport CHUV, Septembre 2000].

 

 

 

 

 

 

 

© CHASSOT PG  CLAVADETSCHER F  Mars 2010, mise à jour Janvier 2012, Juillet 2017

 

Références