4.5.6 Agents anti-arythmiques

Chez un patient sous anesthésie générale et surveillé avec une ETO (recherche de thrombus intracavitaire), le choc électrique est le traitement de première ligne en cas de fibrillation/tachycardie ventriculaire (FV/TV) et de fibrillation auriculaire (FA) (voir Chapitre 20, Traitements antiarythmiques). 
 
  • FA : cardioversion synchrone 2-10 Joules par palettes internes ; à répéter 1-2 fois ;
  • FV/TV : défibrillation 5-20 Joules par palettes internes (maximum : 50 J) et 150-350 J par palettes externes ; à répéter autant de fois que nécessaire.
Les arythmies d’origine mécanique (canules, mandrin, manipulations chirurgicales) cessent lorsque la stimulation disparaît ; elles ne réclament aucune thérapeutique, sauf si elles persistent après retrait des canules et arrêt des manœuvres. Les lésions de reperfusion peuvent entraîner des arythmies ventriculaires extrêmement réfractaires qui nécessitent des dizaines de défibrillations successives pendant plusieurs heures mais dont le pronostic à long terme est excellent. Il est important d’être très tenace dans la thérapeutique. 
 
Amiodarone
 
L’amiodarone (Cordarone®) bloque les canaux K+ (hyperpolarisation de la cellule), avec un blocage additionnel des canaux Na+ et Ca2+ (classe III) ; elle ralentit la fréquence sinusale et la conduction AV. Elle baisse les RAS et la contractilité. Elle peut entraîner un bloc complet. A long terme, elle peut engendrer une dysfonction thyroïdienne et hépatique, une fibrose pulmonaire, une photosensibilisation. La demi-vie est de plusieurs jours ; l’accumulation tissulaire est très importante.
 
Indications cliniques :
 
  • Fibrillation et tachycardie ventriculaires ;
  • Tachy-arythmie sus-jonctionnelle ;
  • Dose de charge iv 5 mg/kg en 10-20 minutes, à répéter si nécessaire ; en cas de réanimation : bolus 150-300 mg ;
  • Perfusion 1 mg/min pendant 6 heures, puis 0.5 mg/min.
Lidocaïne
 
La lidocaïne (Xylocaïne®) est un bloqueur des canaux sodiques (classe 1B). Sa demi-vie est de 1 heure (prolongée en cas d’hépatopathie et de vieillesse).
 
Indications cliniques :
 
  • Fibrillation et tachycardie ventriculaires ;
  • Dose de charge iv 1 mg/kg, à répéter après 10 minutes si nécessaire ; pendant la CEC 1.5 mg/kg (augmentation du Vd) ;
  • Perfusion 15-50 mcg/kg/min (1-4 mg/min).
La lidocaïne ralentit le rythme ventriculaire : risque d’asystolie chez les patients avec un bloc AV complet.
 
Magnésium
 
Le magnésium est un compétiteur du calcium ; c’est un vasodilatateur artériel systémique et pulmonaire, sans vasodilatation veineuse. Il a des effets antiarythmiques et anticonvulsivants. Son activité anti-NMDA lui confère probablement des qualités de protection cérébrale et d’antalgie. Il offre une grande marge de sécurité et il est bon marché [3].
 
Indications cliniques :
 
  • Eclampsie (prévention des convulsions) ;
  • Hypertension systémique et pulmonaire ;
  • Arythmies sus- et sous-jonctionnelles ;
  • Bolus iv 1-4 g (50 mg/kg), à répéter après 10 minutes.
Le magnésium est particulièrement indiqué dans les situations d’hypomagnésémie comme celle induite par la CEC. Il est un appoint aux chocs électriques et à la lidocaïne lors de fibrillation ventriculaire persistante en fin de pompe.
 
Adénosine
 
L’adénosine (Adenocard®, Krenosine®, Arteriotonine®) bloque momentanément l’automaticité du nœud du sinus et ralentit la conduction. Sa demi-vie est de 10 secondes.
 
Indications cliniques :
 
  • Interruption de tachycardie supraventriculaire paroxystique ;
  • Induction d’un arrêt circulatoire momentané par pause sinusale (20 secondes) ;
  • Bolus 6 mg iv, répéter avec 12 mg si insuccès.
β-bloqueurs
 
Les β-bloqueurs se combinent de manière compétitive aux récepteurs β et les inhibent ; certains agissent également sur les récepteurs β (carvédilol, labétalol) ; d’autres ont un effet sympathicomimétique propre (acébutalol, céliprolol, oxprénolol, pindolol). Ce dernier effet permet de mieux maintenir le débit cardiaque mais d’abaisser davantage les RAS (Tableau 4.26).
 
 
Les β-bloqueurs réduisent la mortalité dans l’infarctus myocardique et l’insuffisance ventriculaire. Ils diminuent le risque opératoire et l’incidence d’ischémie chez les patients coronariens, hypertendus et cardiopathes, mais tendent à augmenter la mortalité chez les patients à bas risque cardiovasculaire (voir Chapitre 3, β-bloqueurs) [1,2,7]. Leurs effets sont multiples.
 
  • Bradycardie (allongement de la diastole) ;
  • Effet inotrope négatif, baisse de la vélocité d’éjection du VG ;
  • Hypotension systémique ;
  • Ralentissement de la conduction AV, baisse de l’automaticité ;
  • Réduction de la mVO2 ;
  • Inhibition de la libération de rénine ;
  • Inhibition de la désensibilisation des récepteurs β (insuffisance ventriculaire) ;
  • Réduction du syndrome inflammatoire systémique.
Leurs désavantages sont un risque de bradycardie et de bas débit, de bloc AV, de bronchospasme et de décompensation ventriculaire. Lors de stimulation sympathique peropératoire ou d’administration de catécholamines β-adrénergiques, les RAS augmentent considérablement parce que les β-bloqueurs inhibent l’effet vasodilatateur de la stimulation β2.
 
  • Esmolol (Brevibloc®) : β1-bloqueur d'action ultra-courte (rapport β1/β2 33:1); sa demi-vie est de 9 minutes (hydrolyse par les estérases des globules rouges). Bolus iv 0.5 mg/kg en 1 min, ou bolus de 10 mg répétés selon besoin ; perfusion 50-200 mcg/kg/min. Risque d’hypotension et de bradycardie passagères. Indications : HTA, tachycardie sus-jonctionnelle, syndrome coronarien aigu, dissection aortique, effet CMO. Son effet de courte durée le rend très manipulable et peu dangereux dans les situations instables.
  • Metoprolol (Lopresor®, Belok®) : 1-5 mg iv en 2 min (15-50 mcg/kg) ; risque d’hypotension et d’insuffisance ventriculaire ; demi-vie de 3-4 heures. Indications : HTA, tachycardie sus-jonctionnelle, syndrome coronarien aigu.
  • Propanolol (Indéral®) : bolus 0.5-1.0 mg iv, répétable jusqu’à une dose totale de 4-8 mg ; demi-vie de 2-6 heures. Intérêt historique.
  • Labétalol (Trandate®) : dose de charge 20 mg, puis 40-80 mg toutes les 10 minutes jusqu’à l’effet désiré (maximum 300 mg) ; le rapport de puissance α/β blocage est de 1:7 ; demi-vie de 2-4 heures. Indications : HTA dans le cadre du phéochromocytome et de la dissection aortique.
  • Sotalol (Sotalex®) : 1 mg/kg iv ; risque d’hypotension, de bradycardie, de torsades de pointe. Indications : arythmies ventriculaires et supraventriculaires.
  • Nebivolol (Nébilox®, Témérit®) : nouveau β-bloqueur β1-sélectif de 3ème génération qui provoque moins de bradycardie que les autres (5 mg po).
  • Landiolol (Onoact®): β1-bloqueur d'action ultra-courte, rapport β1/β2 255:1; sa demi-vie est de 3-4 minutes (hydrolyse par les pseudo-cholinestérases); perfusion 0.04 mg/kg/min pendant 10 minutes, puis 0.001-0.04 mg/kg/min; risque faible d'hypotension et de bradycardie. Indications: tachycardie, tachyarythmies, fibrillation auriculaire, dissection aortique [4]. Comparé à l'esmolol, le landiolol a moins d'effet cardiodépresseur et moins d'effet rebond à l'arrêt de la perfusion [5].
Indications cliniques :
 
  • Tachycardie sinusale (si FE > 0.4) ;
  • Tachyarythmie sus-jonctionnelle (FA, flutter) ;
  • Hypertension avec tachycardie (FC > 70 batt/min).
L’interruption brusque d’un traitement β-bloqueur provoque un effet rebond dangereux accompagné de tachycardie, d’hypertension, d’arythmies et d’un risque aggravé d’ischémie myocardique et d’infarctus ; le risque est maximal 24-48 heures après l’interruption, même si le traitement n’a duré que quelques jours. 
 
Ivabradine
 
L’ivabradine (Procoralan®) freine la dépolarisation spontanée du nœud du sinus. Elle est recommandée chez l’insuffisant ventriculaire si une tachycardie sinusale > 75 batt/min persiste malgré le béta-blocage. C'est une substance de deuxième rang qui s'adresse premièrement aux insuffisants cardiaques résistants ou intolérants aux béta-bloqueurs, qu'elle ne remplace pas de routine [6]. Elle est sans effet sur la contractilité, le débit cardiaque, les résistances artérielles et la fonction diastolique. Son efficacité a étendu son indication aux tachycardies sus-jonctionnelles dans les cas où les béta-bloqueurs sont contre-indiqués ou lorsque l'hypotension qu'induisent ces derniers serait dangereuse.
 
 
Antiarythmiques
Cardioversion synchrone (FA) ;
Défibrillation (tachycardie ou fibrillation ventriculaire), à répéter autant de fois que nécessaire.
 
Lidocaïne : bloqueur des canaux sodiques (classe 1B) ; indications : tachycardie et fibrillation ventriculaires.
 
Amiodarone : bloque les canaux K+ avec un blocage additionnel des canaux Na+ et Ca2+ (classe III) ; ralentit la fréquence sinusale et la conduction AV, baisse les RAS et la contractilité. Indications : TV, FV, tachycardie sus-jonctionnelles.
 
Magnésium : compétiteur du Ca2+ ; antiarythmique, anticonvulsivant vasodilatateur artériel systémique et pulmonaire ; sans toxicité. Indications : appoint en cas d’arythmnies sus- et sous-jonctionnelles, HTAP.
 
Adénosine : bloque momentanément l’automaticité du nœud du sinus et ralentit la conduction ; indications : tachycardie supraventriculaire paroxystique, arrêt circulatoire momentané (10-20 sec).
 
β-bloqueurs : bradycardie, ralentissement de la conduction AV, effet inotrope négatif, baisse de la mVO2, anti-rénine, frein à la désensibilisation des récepteurs β et au SIRS ; diminuent le risque ischémique et la mortalité opératoires chez les coronariens. Utilisés par voie iv : esmolol, métoprolol, labétalol.
 
Cardioversion synchrone (FA) ;
Défibrillation (tachycardie ou fibrillation ventriculaire), à répéter autant de fois que nécessaire.
 
Lidocaïne : bloqueur des canaux sodiques (classe 1B) ; indications : tachycardie et fibrillation ventriculaires.
 
Amiodarone : bloque les canaux K+ avec un blocage additionnel des canaux Na+ et Ca2+ (classe III) ; ralentit la fréquence sinusale et la conduction AV, baisse les RAS et la contractilité. Indications : TV, FV, tachycardie sus-jonctionnelles.
 
Magnésium : compétiteur du Ca2+ ; antiarythmique, anticonvulsivant vasodilatateur artériel systémique et pulmonaire ; sans toxicité. Indications : appoint en cas d’arythmnies sus- et sous-jonctionnelles, HTAP.
 
Adénosine : bloque momentanément l’automaticité du nœud du sinus et ralentit la conduction ; indications : tachycardie supraventriculaire paroxystique, arrêt circulatoire momentané (10-20 sec).


© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Septembre 2019
 

Références
 
  1. DEVEREAUX PJ, YANG H, YUSUF S, et al, for the POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE-trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:1839-47
  2. FERGUSON TB, COOMBS LP, PETERSON ED. Preoperative β-blocker use and mortality and morbidity following CABG surgery in North America. JAMA 2002; 287:2221-7
  3. JAMES MFM. Magnesium: an emerging drug in anaesthesia. Brit J Anaesth 2009; 103:465-7
  4. PLOSKER GL. Landiolol: a review of its use in intraoperative and postoperative tachyarrhythmias. Drugs 2013; 73:959-77
  5. POVEDA-JARAMILLO R, MONACO F, ZANGRILLO A, LANDONI G. Ultra-short-acting β-blockers (esmolol and landiolol) in the perioperative period and critically ill patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 32:1415-25
  6. PSOTKA MA, TEERLINK JR. Ivabradine. Role in the chronic heart failure armamentarium. Circulation 2016; 133:2066-75
  7. TEN BROECKE PWC, DE HERT SG, MERTENS E, ADRIAENSEN HF. Effect of preoperative β-blockade on perioperative mortality in coronary surgery. Br J Anaesth 2003; 90:27-31