14.4.5 Agents d'anesthésie

Beaucoup de travaux ont été effectués avec l’halothane (Fluothane^®), substance maintenant retirée du marché clinique. L’halothane est le plus cardiodépresseur des halogénés, mais il possède un effet β-bloqueur efficace en cas de sténose dynamique de la chambre de chasse. A la MAC, la fraction d'éjection (FE) est diminuée de 25 à 38% chez l'enfant normal [10]. Cet effet est plus prononcé sur le coeur immature du nourrisson (FE abaissée de 50%); il peut devenir catastrophique chez le nouveau-né dont la réserve fonctionnelle est nulle face à ses besoins métaboliques élevés [9]. 

 

Sur la cellule myocardique, les halogénés inhibent le flux de Ca²⁺ dans les canaux lents de la membrane et du reticulum sarcoplasmique (canaux calciques L) et dans les canaux échangeurs Na⁺-Ca²⁺. Il y a donc moins de Ca²⁺ libre pour se fixer sur le complexe tropo-myosine, et la force contractile diminue [1]. Jusqu’à environ 6 mois, les petits enfants démontrent une baisse de contractilité exagérée avec tous les halogénés à cause de l’immaturité de leur système de libération et de recapture du Ca²⁺. Le même phénomène survient dans la musculature des artérioles et cause une vasodilatation artérielle. L’isoflurane et le sevoflurane baissent les RAS respectivement de 22% et 15% [15]. Le desflurane induit une stimulation sympathique, une tachycardie et une hypertension; il augmente les RAS et les RAP [18]. Le risque de bradycardie jonctionnelle et d’allongement du QTc est plus important avec le sevoflurane qu’avec l’isoflurane; ce dernier présente le moins d’effet cardiodépresseur de tous les halogénés [1]. 

 

Le sevoflurane se prête bien à une induction au masque, alors que l'isoflurane est un piètre agent d'induction à cause de son odeur répugnante et de l'irritabilité des voies aériennes supérieures qu'il déclenche. La vasodilatation systémique de l’isoflurane peut aggraver le "vol pulmonaire" occasionné par un shunt D-G ou une obstruction pulmonaire, mais diminuer le "vol systémique" lors de truncus arteriosus ou de ventricule unique. Il n’y a pas d’indication au desflurane en chirurgie cardiaque infantile à cause du risque d’élévation des RAP et de poussée hypertensive pulmonaire.

 

Le N₂O n'a pas sa place en anesthésie cardiaque pédiatrique, sauf éventuellement dans les cas simples à fonction ventriculaire normale sans CEC; il est prohibé dans toutes les interventions à cœur ouvert à cause du risque d’augmentation de la taille des bulles d’air [7]. 

 

 

Grâce à sa stimulation sympathique centrale, la kétamine maintient les résistances vasculaires et la contractilité myocardique. L'augmentation des RAS par rapport aux RAP en fait un agent de choix pour forcer un shunt bidirectionnel dans le sens G-D et diminuer la cyanose, pour autant que la PaO₂ et la PaCO₂ soient maintenues normales [22]. Une augmentation des RAP peut survenir chez l’adulte mais pas chez l’enfant normoventilé [2]. Cependant, la stimulation sympathique de la kétamine peut occasionnellement déclencher une crise vasospastique pulmonaire chez le bébé susceptible d’HTAP, accentuer une obstruction musculaire dynamique, et induire une ischémie myocardique en cas de sténose ou d'hypoplasie aortique. Hormis ces situations, elle est un agent d'induction sûr et rapide (1-2 mg/kg iv), même chez l'enfant hémodynamiquement compromis. Toutefois, la kétamine a un effet inotrope négatif marqué sur la fibre myocardique isolée, et ne doit son peu d’effet hémodynamique qu’à la stimulation sympathique centrale qu’elle provoque [17]. De ce fait, elle est contre-indiquée chez les enfants en défaillance ventriculaire dont le débit cardiaque dépend de cette stimulation sympathique, dont le système neuro-humoral est épuisés par une insuffisance myocardique ou dont le traitement β-stimulant a abaissé le nombre de récepteurs β1. Dans ce cas, son effet inotrope négatif direct n’est plus contre-balancé par la stimulation sympathique et peut induire un collapsus circulatoire. 

 

Le midazolam (0.1 mg/kg i.v.) est un excellent agent d'induction, même en dessous de 3 ans. Les pics sériques engendrés par l'administration intraveineuse baissent significativement la précharge et les RAS (baisse du débit cardiaque de 22%), bien qu’ils ne compromettent pas la contractilité [15]. Ces modifications des conditions de charge déstabilisent l'hémodynamique lorsque l’équilibre est précaire, et peuvent accentuer un shunt D-G cyanogène. La sympathicolyse centrale modifie d’autant plus l’hémodynamique que l’enfant dépend de sa sécrétion de catécholamines pour la maintenir à l’équilibre.

 

L'étomidate (0.3 mg/kg) assure une grande stabilité hémodynamique, n’a pas d’effet cardiodépresseur et ne provoque pas de bradycardie; sa durée d'action est brève [16]. Il n'est pas d'utilisation habituelle en anesthésie pédiatrique à cause de l’inconfort de l’induction (douleurs à l’injection, myoclonies, nausées), mais il est le seul agent à pouvoir garantir la stabilité hémodynamique chez les enfants les plus compromis. Comme chez l’adulte, il inhibe la 11-β-hydroxylase de manière réversible et bloque momentanément la synthèse de cortisol, ce qui n’est pas dénué de risque chez le petit enfant [4].

    

Le propofol est bien adapté aux anesthésies courtes et aux perfusions continues; malheureusement, son utilisation ne peut pas être recommandée sans restriction chez les nouveau-nés et les enfants de moins de deux ans en-dehors d'anesthésies brèves [11]. En pédiatrie, les doses d'induction sont élevées; par rapport à l'adulte, elles sont doublées chez le nourrisson (3-4 mg/kg) et 50% plus hautes chez l'enfant (2-3 mg/kg) [11,21]. Ceci accentue les effets hémodynamiques (baisse de la précharge, des RAS et de la pression artérielle de 10-25%), particulièrement en cas de shunt D-G. Les raisons de ces besoins accentués sont d'ordre pharmacocinétique: index cardiaque élevé (pics de concentration plus bas après une injection), présence de shunt intracardiaque, compartiment richement vascularisé et volume d'eau totale plus important par rapport au poids du corps [21]. Les perfusions continues demandent des doses 25-50% plus hautes que chez l'adulte (10-25 mg/kg/heure) et sont elles aussi suivies de baisse de pression (-25%) et de volume systolique (-23%) [12]. En outre, elles  présentent des risques particuliers chez le petit enfant: surcharge lipidique majeure, retard de clairance dû à la faible capacité hépatique d'hydroxylation et de glucuronidation, altération de la fixation protéique, acidose grave [11]. Elles ne sont pas indiquées pour la sédation postopératoire. En pratique, le propofol peut être employé pour l'induction et le maintien de l'anesthésie chez les enfants de plus de 6 mois porteurs de cardiopathies non-cyanogènes dont la fonction myocardique est intacte. Lors d'interventions simples (correction de CIA, par exemple), il permet un réveil rapide et une extubation précoce 1-2 heures après l'arrivée aux soins intensifs. 

 

Les barbiturés sont des cardiodépresseurs directs ; le thiopental abaisse la contractilité de 20-25%, inhibe les barorécepteurs et provoque une veinodilatation qui baisse la précharge [1]. Hormis les cas simples avec une hémodynamique normale, les barbiturés ne sont pas du tout adaptés à l’anesthésie des enfants souffrant de cardiopathies congénitales. 

 

La dexmédétomidine (Precedex®) est un excellent sédatif qui amortit la réponse sympathique, potentialise l'anesthésie et diminue les besoins en antalgique; elle tend à atténuer la poussée hypertensive pulmonaire et l'incidence de tachyarythmie comme la JET (junctional ectopic tachycardia). Elle raccourcit la durée de ventilation, facilite l'extubation précoce et abaisse le taux de complications cardiaques [14]. Elle a peu d'effet dépresseur sur la respiration et permet d'éviter le risque hypercarbique des sédations habituelles. Cependant, elle induit une hypotension et une bradycardie. Ce dernier effet est utile en cas de tachycardie susjonctionnelle. Le dosage recommandé est un bolus de 0.7 mcg/kg en 10 minutes suivi d'une perfusion de 0.2-0.7 mcg/kg/h [8,13]. Sa demi-vie d'élimination est de 2.6 heures, mais est prolongée en dessous de 6 mois [19]; elle est diminuée en cas de shunt D-G [8].  Sa combinaison avec la kétamine (bolus 1 mg/kg, perfusion 1 mg/kg/h) présente l'intérêt d'un équilibre dans les effets secondaires des deux substances: la stimulation sympathique de la kétamine compense l'inhibition due à la dexmédétomidine [20]. Pour la sédation-analgésie ou la prémédication, la dexmédétomidine peut être administrée par voie nasale (0.5 mcg/kg < 6 mois, 1-2 mcg/kg au-delà) en remplacement de l'hydrate de chloral; la kétamine (1 mg/kg) est également utilisable par cette voie [8,13].

 

 

Le fentanyl offre sans conteste la plus grande stabilité hémodynamique et la plus faible dépression myocardique. A dose modérée (≤ 20 mcg/kg au total), il permet une extubation sur table, au même titre que le sufentanil (0.5-2.5 mcg/kg). A dose élevée (≥ 50 mcg/kg), la stabilité hémodynamique est bien conservée. En association avec l’effet vagolytique du pancuronium, la fréquence cardiaque reste stable. De plus, les hautes doses atténuent la réactivité des résistances pulmonaires à la douleur, à l'intubation et aux manoeuvres chirurgicales ou endotrachéales [6]; elles diminuent la réaction hormonale au stress. Il n’y a pas de différences significatives entre le fentanil (50-100 mcg/kg) et le sufentanil (5-10 mcg/kg) [1].

 

Le remifentanil (0.1-0.2 mcg/kg/min) est pratique pour les interventions de courte durée comme le cathétérisme cardiaque [5]; il permet un réveil rapide, même après CEC car sa clairance ne se modifie pas et il ne se fixe pas dans les plastiques [3]. Toutefois, aux doses d’induction, il induit une bradycardie et une hypotension profondes qui peuvent compromettre dangereusement l’équilibre hémodynamique du petit enfant. Il est prudent de prévenir la bradycardie par l’administration simultanée de glycopyrrolate (6 mcg/kg iv).

 

 

 

 

© BETTEX D, BOEGLI Y, CHASSOT PG, Juin 2008, dernière mise à jour Décembre 2019