29.3.2 Prasugrel (Efient®, Effient®)

Le prasugrel est une nouvelle thiénopyridine sur le marché depuis 2010 ; c’est un bloqueur irréversible du récepteur ADP P2Y₁₂ (pont disulfure), mais il présente des différences pharmacologiques avec le clopidogrel (Tableau 29.1-2 P) [17].

 

 

 

Le prasugrel est environ 10 fois plus puissant que le clopidogrel. Après une dose de charge de 60 mg, le temps nécessaire à atteindre le pic d’effet est d’une heure (pic de concentration plasmatique à 0.5 heure). Le degré d’inhibition plaquettaire obtenu est de 80% à 6 heures. Le taux de non-répondeurs n’est que de 3% (25% avec le clopidogrel) [19]. La dose d’entretien est de 10 mg/jour. 

 

L’étude TRITON-TIMI 38 a comparé le prasugrel au clopidogrel chez 13'608 patients sous bithérapie (aspirine + prasugrel ou clopidogrel) après SCA. Le prasugrel diminue davantage le risque d’accident cardiovasculaire (OR 0.81), particulièrement chez les diabétiques (OR 0.60) et après infarctus de type STEMI (OR 0.68 - 0.74) [9,15,18,19]. Après PCI, le prasugrel est deux fois plus efficace que le clopidogrel dans la prévention de la thrombose de stent (OR 0.48), particulièrement pendant le premier mois (OR 0.41) [19]. Par contre, il fait jeu égal avec le clopidogrel lorsque les malades ne sont pas revascularisés [11], bien qu’il diminue significativement la réactivité plaquettaire [5]. Ceci démontre une fois de plus le manque de corrélation entre l’agrégabilité plaquettaire in vitro et le devenir clinique des patients. Plus récemment, la comparaison entre ticagrelor et prasugrel dans le syndrome coronarien aigu avec PCI et pose de stent a donné l'avantage au prasugrel: le taux de mortalité, d'infarctus et d'ictus à 1 an est de 9.3% avec le premier et de 6.9% avec le second (HR 1.36); le taux de thrombose de stent est respectivement de 1.3% et 1.0% (HR 1.3). Le risque hémorragique n'est pas significativement différent  (HR 1.12) [12].

 

Malheureusement, le prasugrel présente un risque d’hémorragies majeures très augmenté par rapport au clopidogrel (2.4% au lieu de 1.8%, OR 1.51). Les personnes âgées (> 75 ans), les malades de petite taille (< 60 kg) et les patients souffrant d’ictus (risque d’hémorragie intra-crânienne) sont particulièrement exposés au risque de saignement spontané; de plus, l'efficacité du prasugrel est limitée dans ces catégories de malades (OR 0.94 par rapport au clopidogrel) [20]. Au cours d’opérations cardiaques, les pertes sanguines sont augmentées plus de quatre fois (OR 4.73) par rapport au clopidogrel. Le bénéfice du prasugrel apparaît pendant le premier mois après SCA ou PCI, après quoi les courbes de survie sous chacun des deux médicaments deviennent parallèles (Figure 29.9) [19]. Pour cette raison, certains auteurs ont proposé de passer du prasugrel au clopidogrel après 4-6 semaines chez les malades à risque hémorragique élevé [13]. Vu le haut degré de blocage opéré par le prasugrel, une dose de charge est inutile au début du traitement par le clopidogrel, alors qu’elle est nécessaire après un traitement de ticagrelor à cause de la rapidité de disparition de l’effet de ce dernier [1].

 

Figure 29.9 : Courbes de survie à 1 an des patients de l’étude TRITON-TIMI 38. Le taux combiné de mortalité, d’infarctus et d’ictus est 25% plus bas sous prasugrel que sous clopidogrel. Toutefois, le bénéfice du prasugrel apparaît pendant le premier mois après SCA ou PCI (flèche jaune), après quoi les courbes de survie sous chacun des deux médicaments deviennent parallèles [19]. Pour cette raison, il est possible de passer du prasugrel au clopidogrel après 4-6 semaines chez les malades à risque hémorragique élevé afin de minimiser les saignements à long terme [13].

 

D’une manière générale, le prasugrel est contre-indiqué en cas d’anamnèse d’accident vasculaire cérébral, d’âge avancé et de risque hémorragique élevé. De ce fait, il n'est pas recommandé si une intervention chirurgicale est envisagée dans un futur proche, notamment en cas de SCA pouvant conduire à une revascularisation coronarienne chirurgicale. Il est contre-indiqué chez les malades dont l’anatomie coronarienne n’est pas encore connue, d'autant plus que le prétraitement au prasugrel avant PCI ne réduit pas le risque ischémique mais augmente le risque hémorragique [8,16].

 

Les indications propres du prasugrel sont les situations où il donne des résultats très supérieurs à ceux du clopidogrel [4,14,16,17] : 

 

Compte tenu de son haut degré d'inhibition plaquettaire, il est recommandé d’arrêter le prasugrel 7 jours avant une opération, bien que la coagulation soit théoriquement normale lorsque > 50% des plaquettes ont été renouvelées (5 jours). Cette recommandation, proposée pour des raisons de sécurité [2,6], est confirmée par une étude montrant que l’agrégabilité plaquettaire est récupérée à 78% après 7 jours d’arrêt du prasugrel (test VerifyNow™) [10].

 

Le métabolisme variable du clopidogrel, les risques hémorragiques du prasugrel et la longue durée d’action des deux médicaments ont incité à rechercher de nouvelles substances antiplaquettaires dont les caractéristiques devraient être une activité rapide, puissante, réversible et constante dans la population. 

 

 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D  Mars 2010, dernière mise à jour Novembre 2019

 

Références