11.5.7 Endoprothèses valvulaires

Les différentes modalités de la chirurgie valvulaire percutanée et non-invasive sont décrites en détail dans le Chapitre 10 (Chirurgie à cœur battant), avec leurs spécificités échocardiographiques et leur technique d'anesthésie propre. On ne mentionnera ici que les deux applications les plus fréquentes de ces nouvelles interventions par transcathétérisme: l'implantation d'une bioprothèse aortique (TAVI) et la plastie mitrale percutanée (MitraClip™). 

 

 

L’implantation endovasculaire d’une prothèse valvulaire sans CEC permet d’espérer une diminution significative de la mortalité chez les patients à haut risque, lorsque cette dernière serait probablement > 15% au cours d’un RVA en CEC. C’est la raison qui est à l'origine du TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) ou TAVR (Transcatheter aortic valve replacement), qui peut se réaliser par voie fémorale (percutanée) ou par voie transapicale (mini-thoracotomie antérieure gauche). De nombreux type de bioprothèses sont actuellement disponibles (trois exemples sont représentés dans la Figure 11.62). Ces valves sont introduites repliées sur un cathéter et sont déployées lorsqu’elles sont en place au niveau de l’anneau aortique. La sténose aortique est au préalable dilatée au moyen d’un ballon. Certaines valves doivent être dilatées au ballon lors de leur mise en place (Sapien™, Sapien XT™), d’autres sont auto-expansibles et se déploient d’elles-mêmes (CoreValve™, Symetis Acurate™, JenaValve™). L’éjection du VG est réduite par un électro-entraînement rapide à 180-220 batt/min (rapid pacing) lorsque la valve aortique est bloquée par le ballon et pendant le déploiement de la prothèse pour éviter son embolisation (Vidéo).


Vidéo: Déploiement d'une endoprothèse de la valve aortique (TAVI) sous électro-entraînement rapide (vue long-axe).

Toutefois, les prothèses auto-expansibles ne requièrent pas systématiquement de pacing rapide. Le gradient moyen de ces différentes prothèses est de l'ordre de 12 mmHg [27].

 

Figure 11.62 : Trois exemples de valves aortiques implantables (transcatheter aortic valve implantation ou TAVI). A: Corevalve™ (Medtronic, Minneapolis, MN, USA); la valve biologique est montée dans un stent auto-expensif en nitinol. B: Sapien™ (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA); la valve, fixée dans un stent en acier inoxydable souple, est dilatée au moyen d’un ballon lors de sa mise en place C: Valve Acurate TA™ (Symetis SA, Lausanne, Suisse), montée dans un stent auto-expansif en nitinol et utilisée par voie transapicale seulement; elle peut être repositionnée en cours d'intervention et laisse les ostia coronariens accessibles. 

 

L’indication première pour le TAVI est la sténose aortique serrée (S < 0.6 cm²/m², gradient moyen > 40 mmHg) symptomatique chez le malade âgé (> 70 ans) dont l’espérance de vie est > 1 an et dont la mortalité opératoire estimée par EuroScore dépasse 15-20%, ou chez le patient présentant des comorbidités sévères avec des contre-indications à la chirurgie en CEC: réopération, radiothérapie thoracique, hypertension pulmonaire, insuffisance droite, ou aorte porcelaine. Les contre-indications actuelles au TAVI sont l’insuffisance mitrale sévère, l’endocardite, les thrombus ventriculaire ou auriculaire, et la dilatation de l’aorte ascendante (> 4.5 cm) [14]; la bicuspidie et l'insuffisance aortique sont classiquement considérées comme des contre-indications, mais l'évolution des techniques permettra sans doute l'utilisation de TAVI dans ces deux situations. D’autre part, les dimensions de l’anneau et de la racine aortique ne doivent pas dépasser celles prévues pour chaque prothèse (entre 18 mm et 29 mm).

 

Le positionnement de la prothèse est contrôlé par visualisation radiologique et échocardiographique (Vidéo); l’utilisation de l’ETO seule diminue le taux d’insuffisance rénale postopératoire, puisqu'elle évite de devoir injecter un produit de contraste [12]. Elle est remplacée par la voie transthoracique, moins performante, dans les cas sous sédation-analgésie (voir Chapitre 10, Technique d'implantation valvulaire aortique).


Vidéo: Image d'une endoprothèse de la valve aortique en place (vue long-axe); l'armature de la prothèse est bien appuyée contre la paroi aortique; la partie proximale est fixée dans la zone sous-aortique de la chambre de chasse; les mouvements des cuspides sont libres.

 

La comparaison entre TAVI et RVA en CEC chez des patients à haut risque montre que la mortalité à 1 an est diminuée avec le TAVI (14.2% vs 19.1%); le taux de complications est également plus faible (20% vs 27%), et celui d’AVC n’est pas augmenté [1]. Comparé au RVA chirurgical, le TAVI ne montre pas de différence significative à 2 ans pour la mortalité et le taux d’AVC (19.3% vs 21.1%), avec une réduction du taux d’insuffisance rénale, de FA et d’hémorragie; le RVA chirurgical, par contre, présente moins de complications vasculaires, d’IA résiduelle et de pacemaker permanent [16]. A 5 ans, la survie après TAVI est de 37% (à 6 ans: 31%); le tiers des patients est en classe NYHA I ou II; le taux cumulé d’AVC est de 16%. La prothèse ne montre pas de signes de détérioration, puisque le gradient moyen est de 10.7 mmHg et la surface moyenne 1.6 cm² [4]. Quels que soient les progrès des prothèses et les succès remarquables de la technique, le TAVI présente des limites qui freinent son extension à une population jeune et à bas risque et n'en font pas encore l'exact équivalent du RVA chirurgical [18,25].

 

Les progrès dans les résultats cliniques poussent à étendre le TAVI à des patients de risque intermédiaire, où les résultats du RVA en CEC sont excellents. On ne dispose pour l’instant que de quelques études dans cette catégorie de malades. Elles tendent à montrer des résultats équivalents avec le TAVI et le RVA en terme de mortalité et d’ictus, avec toutefois une incidence plus élevée d’IA résiduelle et de pace-maker permanent pour le TAVI, mais moins de transfusions, de fibrillation auriculaire et d’insuffisance rénale que la chirurgie [16,30]. Le gradient transvalvulaire est moindre avec le TAVI qu'avec le RVA (8 vs 12 mmHg) et la surface d'ouverture plus grande (2.2 vs 1.8 cm²) [26]. Des résultats intermédiaires montrent déjà que, chez des patients de > 65 ans à risque modéré opérés dans des centres expérimentés, la mortalité du TAVI à 1 mois est de 1.1-4.4%, ce qui est encourageant et soutient la comparaison avec la mortalité du RVA conventionnel, qui est de 2.4% > 75 ans et de 1.3% chez les < 70 ans [17]. On ne dispose pas de recul à long terme, puisque le plus long suivi de TAVI est de 8 ans [4]. 

 

 

L'insuffisance mitrale peut être prise en charge par voie percutanée avec différents types de bioprothèses et de dispositifs de plastie [28]. La plastie mitrale par transcathétérisme avec le système MitraClip™ (Abbott Laboratories) est la technique la plus utilisée. Elle consiste à suturer bout-à-bout l'extrémité distale des deux feuillets mitraux par un clip introduit par voie veineuse fémorale et par accès trans-septal à l’OG. Le système s’inspire de la technique d’Alfieri, dans laquelle l'ouverture mitrale est transformée en deux demi-orifices par des points de suture reliant entre eux A2 et P2 (edge-to-edge repair) (Vidéos).


Vidéo: Image d'un MitraClip en place en vue bi-commissurale à 70°.


Vidéo: Image d'un MitraClip en place en vue tridimensionnelle depuis l'OG; la valve s'ouvre par deux orifices de chaque côté du clip qui réunit la portion centrale des deux feuillets.


Le clip possède deux bras en alliage chrome-cobalt de 8 mm de longueur recouverts de tissu polyester, et deux bras secondaires ou éléments de préhension ; ces derniers permettent d’immobiliser les feuillets au moment de leur accrochage. Le système peut s’ouvrir et se fermer lorsqu’il est monté sur son guide (Figure 11.63) [10,11]. 

 

            

Figure 11.63 : Plastie mitrale percutanée par MitraClip™). A: Suture de l'extrémité médiane des deux feuillets par un clip; en diastole, l'ouverture est transformée en deux hémi-orifices de taille limitée [11]. Plusieurs conditions de réussite sont requises pour l’implantation d’un clip mitral. B : la largeur du prolapsus doit être < 15 mm (double flèche verte), et le prolapsus situé sur A2 ou P2 (prolapsus de A2). C : la hauteur de coaptation doit être > 2 mm et la distance entre le point de coaptation et le plan de l’anneau (tenting distance) ≤ 11 mm. D : dans le prolapsus, l’écart entre les feuillets (interstice) doit être < 10 mm. Ces mesures sont réalisées dans les vues mi-oesophagiennes 4-cavités 0-20° et long-axe du VG 120°, sauf la largeur du prolapsus, qui est plus précise en reconstruction 3D full volume. E: La largeur de la base du prolapsus ne doit pas dépasser 15 mm en vue bicommissurale à 60°.

 

Cette technique est réservée préférentiellement aux situations où la régurgitation est causée par un défaut de coaptation de la région médiane des feuillets (A2-P2) chez des patients symptomatiques à très haut risque opératoire.

 

Pour obtenir de bons résultats, certaines conditions doivent être remplies ; elles sont bien définissables à l’ETO (Figure 10.63) [3,6,23,32]. 

 

Actuellement, plus de 50'000 patients ont été traités par MitraClip™. Le taux de réussite technique (diminution de l’IM de ≥ 2 degrés) franchit la barre des 95%, la mortalité à 1 mois oscille entre 0% et 7.8%, et la survie à 1 an se situe entre 75% et 90% [20,29]. A 1 an, l’incidence d’AVC est 1.6% et le taux de réopération de 1.3% [24]. La comparaison avec la plastie chirurgicale montre que le taux d'échec technique est plus élevé avec le MitraClip™ (3.2% vs 0.6%, 25-33% d'IM résiduelle), mais que la mortalité opératoire (3.3% vs 16.2%), le taux d'AVC (1.1% vs 4.5%) et le risque hémorragique (4.2% vs 59%) sont très inférieurs dans les catégories à haut risque [24,28]. Les recommandations internationales considèrent le MitraClip™ comme adéquat chez les patients symptomatiques souffrant d’IM sévère primaire ou secondaire malgré un traitement médical optimal, qui sont considérés à trop haut risque pour la chirurgie (mortalité > 8% pour un RVM et > 6% pour une PVM), et qui ont une espérance de vie d’au moins 1 an (classe IIb, degré d’évidence C) [2,22].

 

L'échocardiographie a un rôle crucial dans toutes les interventions valvulaires percutanées, que ce soit l'ETO sous AG ou l'ETT sous sédation; lorsqu'il est impliqué, l'anesthésiste doit être à l'aise avec les différents dispositifs de plastie ou de prothèse [13]. Pour la description détaillée de la technique d'insertion et de la surveillance ETO, on se référera au Chapitre 10, Technique/imagerie du MitraClip™ et Interventions valvulaires. 

 

 

Les contraintes hémodynamiques sont celles des pathologies concernées, essentiellement la sténose aortique (TAVI) et l'insuffisance mitrale (MitraClip™). Elles sont identiques à celles que l'on rencontre lors de chirurgie valvulaire traditionnelle, mais il existe deux différences majeures par rapport aux interventions conventionnelles: 1) absence de CEC, et 2) patients à haut risque. Pour l'anesthésiste, ces données ont deux conséquence sur la technique d'anesthésie: 1) circuit rapide (extubation sur table), et 2) surveillance hémodynamique rigoureuse, monitoring invasif, soutien selon besoin. Dans ces interventions, l'anesthésie et l'analgésie n'ont guère besoin d'être profondes, car la stimulation douloureuse est inexistante hormis celle d'une éventuelle réanimation [15]. 

 

Pour le TAVI, le choix des agents d'anesthésie importe moins que la manière dont ils sont administrés, qui doit être très précautionneuse : doses réduites, induction lente, correction immédiate de toute déviation circulatoire. La pression de perfusion coronarienne doit être maintenue (PAM ≥ 75 mmHg) avec un vasopresseur (phényléphrine, noradrénaline); ceci ne représente pas une augmentation de postcharge pour le VG car cette dernière dépend essentiellement du degré de sténose aortique. La plus grande stabilité hémodynamique est obtenue avec une combinaison d’etomidate/propofol et de fentanyl/sufentanil pour l’induction, et de sevoflurane ou propofol pour le maintien. La technique la plus fréquemment utilisée est une anesthésie intraveineuse totale (TIVA): induction avec propofol (2-3 mg/kg) et remifentanil (0.15-0.3 mg/kg), complétée par du rocuronium (0.3 mg/kg) pour l’intubation, suivie par une perfusion continue des mêmes agents (propofol 3 mg/kg/heure, remifentanil 0.2 mcg/kg/min) [8,9,15]. Autre possibilité: induction avec etomidate (0.3 mg/kg) ou propofol (1-2 mg/kg), sufentanil (0.5-1 mcg/kg) et rocuronium (0.6 mg/kg), puis maintien avec sevoflurane (1%) et remifentanil (0.2 mcg/kg/min) [7]. Chez les patients très fragiles, l’etomidate est préférable au propofol pour l’induction. 

 

Alors que l'AG est requise pour les accès thoracique (voie apicale), sternal, axillaire ou sous-clavier, la sédation-analgésie est bien adaptée à l'accès fémoral. La ponction/artériotomie est réalisée sous anesthésie locale (infiltration) et/ou par bloc ilio-inguinal ou ilio-hypogastrique. Plusieurs modalités de sédation-analgésie sont à disposition.

 

La sedation-analgésie semble diminuer la mortalité (RR 0.73), le besoin en vasopresseur (RR 0.45) et la durée du séjour hospitalier (- 2 jours), mais l'incidence des fuites paravalvulaires est plus élevée que sous AG (RR 1.2) [31]. Aucune différence n'est relevée dans l'incidence d'AVC, d'insuffisance rénale, de complications cardiovasculaires, de saignements ou de besoin en pacemaker. Les cas anatomiquement simples, chez des malades collaborants en état général conservé, se pratiquent sous AL avec l’appui d’une échocardiographie tranthoracique et de radiologie. L’AG est réservée aux patients chez qui l’implantation peut être difficile, qui nécessitent un contrôle ETO à cause d’une anatomie peu favorable ou qui souffrent d’insuffisance rénale et doivent éviter les produits de contraste [21]. La tendance est très certainement de favoriser les techniques de sédation-analgésie, moins invasives et plus séduisantes pour le patient. Leur popularité va de pair avec la miniaturisation des systèmes d'implantation, le moindre besoin de pacing rapide avec les nouvelles prothèses, la précision des reconstructions 3D et l'expérience acquise dans les centres qui ont un volume important de TAVI. Actuellement, la sedation-analgésie est utilisée dans 60% des cas en moyenne [5]. 

 

Après une réparation mitrale, la perte de la soupape à basse pression que représente la fuite dans l’OG en systole est l’équivalent d’une augmentation de postcharge (afterload mismatch) pour le VG dès la sortie de CEC. De plus, la précharge est diminuée avec la réduction de l'insuffisance mitrale. Cette situation est particulièrement éprouvante dans le contexte d’une IM secondaire, d’une dilatation ventriculaire et d’une FE basse en préopératoire. Cete discordance entre la postcharge et la fonction ventriculaire survient moins souvent et avec moins d'intensité avec la technique de MitraClip™ que lors de plastie ou remplacement mitral en CEC, probablement parce que cette dernière a un effet délétère sur la fonction ventriculaire [19]. Le choix de la technique anesthésique est déterminé par l’état du malade (degré d’IM, fonction ventriculaire, comorbidités) et par la faible invasivité de la procédure (voir Chapitre 10, Anesthésie pour MitraClip™).

 

Les porteurs d'endoprothèse valvulaire sont placés sous aspirine à vie et sous bithérapie antiplaquettaire pour 3-6 mois.
 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018