De manière simplifiée, on peut considérer deux niveaux de formation différents en échocardiographie pour les intensivistes [4].
- Niveau de base donnant accès à un simple examen de dépistage simplifié;
- Niveau avancé permettant un examen complet et quantitatif.
L'examen transthoracique de dépistage visant à identifier sommairement la fonction ventriculaire, la volémie ou la performance des valves, et à diagnostiquer la tamponnade ou l'épanchement pleural est en général appelé Focused cardiac ultrasound (FoCUS). Il fait désormais partie intégrante du cursus en soins intensifs. A ce titre, il réclame une formation spécifique qui est détaillée plus loin. Mais il est très limité dans sa portée et permet simplement d'orienter la prise en charge lorsque les données du monitorage sont insuffisantes. Ce "super-stéthoscope" ne saurait en rien remplacer un examen formel complet réalisé par un spécialiste [1,10,11]. La description de cet examen simplifié fait l'objet d'une section ultérieure (voir Echocardiographie transthoracique).
La valeur d’une technique d’examen est définie par la compétence de celui qui l’utilise. Bien que l’échocardiographie soit très séduisante, l’interprétation des images en est complexe et parfois difficile. Or une interprétation erronée des données peut avoir des conséquences pires qu’une absence d’examen. Une formation adéquate est donc essentielle pour comprendre les différentes vues et saisir les limites de la méthode. Une absence de formation organisée présente un risque évident de diagnostics manqués, d’interprétation inadéquate ou de surinterprétation d’images dans les limites de la norme. Un médecin formé au seul examen fonctionnel de type FoCUS est supposé savoir s'orienter dans les grandes lignes de l'examen transthoracique, différencier le normal du pathologique, diagnostiquer les principales causes de choc cardiogène et connaître les limites de ses capacités. Mais il ne pratique aucun calcul quantitatif et sa prestation ne doit pas être considérée comme un examen échocardiographique conventionnel [7]. Elle permet simplement d'orienter le patient vers le spécialiste ou d'éliminer certaines causes de l'effondrement hémodynamique.
Ce niveau de base se double d'une formation avancée qui permet de procéder à un véritable examen échocardiographique transthoracique aussi bien que transoesophagien. L'intensiviste qui a accompli cette formation est habilité à procéder au lit du malade à un examen ETT ou ETO complet, avec analyse Doppler et mesures quantitatives, au même titre que l'anesthésiste le fait en salle d'opération. Il possède une connaissance cardiologique suffisante pour comprendre et analyser les images produites [5,6]. Une formation adéquate implique un enseignement théorique de 40-50 heures, une pratique clinique de 100-150 examens ETT et de 35-50 examens ETO pratiqués personnellement, supervisés par un spécialiste et consignés dans un logbook personnel [6,8,9]. La réussite d’un examen (DU en France, diplôme de l’EACTA en Europe ou de la SCA en Amérique du Nord) confére une accréditation officielle [9]. Le maintien des compétences est garanti par une formation continue et par une pratique d’au moins 50 examens par an [2]. Le but de cette formation est d’offrir aux malades une prestation optimale 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, effectuée par un échocardiographeur qui a une bonne connaissance des conditions physiopathologiques particulières de la médecine intensive et de la réanimation, et qui est rompu aux problèmes de volémie, de fonction ventriculaire, d’interaction cardio-ventilatoire, de diagnostics d'urgence et de chirurgie cardiaque [3,8]. Il doit être capable de pratiquer un examen échocardiographique complet et d’en tirer des conséquences thérapeutiques immédiates. Dans le doute, il peut en référer à un aîné ou à un cardiologue.
© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
La valeur d’une technique d’examen est définie par la compétence de celui qui l’utilise. Bien que l’échocardiographie soit très séduisante, l’interprétation des images en est complexe et parfois difficile. Or une interprétation erronée des données peut avoir des conséquences pires qu’une absence d’examen. Une formation adéquate est donc essentielle pour comprendre les différentes vues et saisir les limites de la méthode. Une absence de formation organisée présente un risque évident de diagnostics manqués, d’interprétation inadéquate ou de surinterprétation d’images dans les limites de la norme. Un médecin formé au seul examen fonctionnel de type FoCUS est supposé savoir s'orienter dans les grandes lignes de l'examen transthoracique, différencier le normal du pathologique, diagnostiquer les principales causes de choc cardiogène et connaître les limites de ses capacités. Mais il ne pratique aucun calcul quantitatif et sa prestation ne doit pas être considérée comme un examen échocardiographique conventionnel [7]. Elle permet simplement d'orienter le patient vers le spécialiste ou d'éliminer certaines causes de l'effondrement hémodynamique.
Ce niveau de base se double d'une formation avancée qui permet de procéder à un véritable examen échocardiographique transthoracique aussi bien que transoesophagien. L'intensiviste qui a accompli cette formation est habilité à procéder au lit du malade à un examen ETT ou ETO complet, avec analyse Doppler et mesures quantitatives, au même titre que l'anesthésiste le fait en salle d'opération. Il possède une connaissance cardiologique suffisante pour comprendre et analyser les images produites [5,6]. Une formation adéquate implique un enseignement théorique de 40-50 heures, une pratique clinique de 100-150 examens ETT et de 35-50 examens ETO pratiqués personnellement, supervisés par un spécialiste et consignés dans un logbook personnel [6,8,9]. La réussite d’un examen (DU en France, diplôme de l’EACTA en Europe ou de la SCA en Amérique du Nord) confére une accréditation officielle [9]. Le maintien des compétences est garanti par une formation continue et par une pratique d’au moins 50 examens par an [2]. Le but de cette formation est d’offrir aux malades une prestation optimale 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, effectuée par un échocardiographeur qui a une bonne connaissance des conditions physiopathologiques particulières de la médecine intensive et de la réanimation, et qui est rompu aux problèmes de volémie, de fonction ventriculaire, d’interaction cardio-ventilatoire, de diagnostics d'urgence et de chirurgie cardiaque [3,8]. Il doit être capable de pratiquer un examen échocardiographique complet et d’en tirer des conséquences thérapeutiques immédiates. Dans le doute, il peut en référer à un aîné ou à un cardiologue.
| Formation échocardiographique pour intensivistes |
| Les recommandations sont variables selon les Sociétés de Médecine Intensive, mais elles peuvent se résumer en deux niveaux différents: - Echocardiographie transthoracique de dépistage - Echocardiographie ETT et ETO avancée La première fait partie du cursus de médecine intensive et n'a qu'une valeur d'orientation pour les situations hémodynamiques aiguës. La seconde permet un examen complet et des décisions thérapeutiques fondées sur l'interprétation des images et des mesures quantitatives, mais elle réclame une formation adéquate. |
© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
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- LANCELLOTTI P, PRICE S, EDVARDSEN T, et al. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: Recommendations of the European Association of CardioVascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16:119-46
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