L’analgésie loco-régionale (ALR) est séduisante par ses capacités à offrir un grand confort au malade à un coût peu onéreux, et de permettre un circuit de prise en charge rapide (fast-track). La technique est particulièrement cohérente avec les options de chirurgie à cœur battant.
L'ALR rachidienne est utilisée dans certains centres depuis une trentaine d'années. L’idée de base est triple:
L'ALR rachidienne est utilisée dans certains centres depuis une trentaine d'années. L’idée de base est triple:
- Atténuation de la réponse au stress par une sympathectomie cardiaque;
- Analgésie postopératoire sans support ventilatoire;
- Diminution des complications pulmonaires.
Lors de revascularisation coronarienne, le risque ischémique périopératoire devrait être diminué, l'hémodynamique plus stable, et l'extubation plus précoce [1]. A cet effet, on a recours à deux types de médicaments, les opiacés et les anesthésiques locaux, et à deux techniques différentes: la rachianalgésie par ponction lombaire unique, et la péridurale continue cervicale ou thoracique haute. Toutefois, l'ALR rachidienne ne s'est jamais imposée en chirurgie cardiaque à cause du risque d'hématome spinal lié à l'anticoagulation de la CEC [2].
Plus récemment, différents blocs régionaux ont été mis à contribution pour assurer l'analgésie périopératoire, dans l'idée de diminuer le risque d'une hémorragie sous l'anticoagulation de la CEC [3].
Plus récemment, différents blocs régionaux ont été mis à contribution pour assurer l'analgésie périopératoire, dans l'idée de diminuer le risque d'une hémorragie sous l'anticoagulation de la CEC [3].
- Bloc paravertébral;
- Bloc du nerf pectoral (médian et latéral);
- Bloc dans le plan du du muscle dentelé antérieur;
- Bloc des muscles érecteurs du rachis (muscles ilio-costaux, épineux et longissimus dorsi);
- Bloc parasternal et thoracique transverse;
- Bloc intercostal.
Cependant, ces blocs présentent des inconvénients.
- Leur installation est inconfortable pour le patient;
- Ils doivent être bilatéraux pour assurer l'analgésie de la sternotomie;
- Même avec un cathéter, ils demandent des quantités d'anesthésique local proches de la dose toxique;
- Ils demandent les mêmes précautions que l'ALR rachidienne chez les malades sous anticoagulants ou sous antiplaquettaires.
© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2019
Références
- CHANEY MA. Intrathecal and epidural anesthesia and analgesia for cardiac surgery. Review article. Anesth Analg 2006; 102: 45-64
- LANDONI G, ISELLA F, GRECO T, et al. Benefits and risks of epidural analgesia in cardiac surgery. Br J Anaesth 2015; 115:25-32
- MITTNACHT AJC, SHARIAT A, WEINER MM, et al. Regional techniques for cardiac and cardiac-related procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:532-46