3.5.2 β-bloqueurs

 

Les β-bloqueurs diminuent de 20 à 30% la mortalité et la morbidité cardiaques après infarctus, pontages aorto-coronariens (PAC) ou insuffisance cardiaque. Comme ils inhibent efficacement la réaction sympathique, baissent la consommation d’O₂ myocardique et diminuent le taux d’arythmies, il paraît logique de s'attendre à ce qu’ils présentent aussi un effet protecteur en chirurgie non-cardiaque. Au début des années 2000, les indications aux β-bloqueurs ont été fondées sur huit études contrôlées (11'468 patients) conduites sur des patients de chirurgie vasculaire. Les deux premières ont découvert des bénéfices considérables au β-blocage avec de l’aténolol [24] ou du bisoprolol [28] : baisse de 3 fois du taux d’ischémie, de 5 fois du taux d’infarctus, réduction de 89% de la mortalité. L’étude DECREASE-IV combinant le bisoprolol et la fluvastatine a démontré une diminution surprenante de 66% de l’incidence de décès et d’infarctus chez les patients recevant le bisoprolol (OR 0.34) [12]. Mais ces études souffraient d'importants biais méthodologiques [35]. Quatre études plus rigoureuses menées chez des patients vasculaires ou diabétiques n’ont trouvé qu’une diminution de moitié du taux d’ischémie chez les malades sous métoprolol, mais pas d’effet sur la mortalité ni sur le taux d’infarctus [13,27,40,41]. Ces derniers essais comprenaient cependant une forte proportion de malades à bas risque et un β-blocage de courte durée [37]. Une revue de 38'770 opérations a montré que placer les patients sous β-bloqueur, ou continuer le β-blocage s’il est déjà prescrit, diminue la mortalité à 1 mois (OR 0.52 et 0.68, respectivement) et à 1 an (OR 0.64 et 0.82) ; par contre, l’interruption du β-blocage augmente clairement la mortalité aux mêmes échéances (OR 3.93 et 1.96) [34]. Dans toutes ces études, le β-blocage est débuté quelques heures à quelques jours avant l’intervention, et poursuivi pendant un minimum de 1 à 4 semaines. Le β-blocage chronique, par contre, ne protège que partiellement les malades contre le stress opératoire ; dans une étude, leur risque d’infarctus est même doublé par rapport à celui des malades non-β-bloqués, probablement parce que la régulation à la hausse de leurs récepteurs β (up-regulation) induit une réponse excessive aux stimuli sympathiques [18]. Il est donc essentiel de maintenir ou de renforcer leur β-blocage pendant la période opératoire.

 

Pendant une dizaine d'années, on a donc largement utilisé un β-blocage périopératoire prophylactique chez les malades à risque ou supposés tels. Cet enthousiasme a été refroidi par la grande étude canadienne POISE [11], par trois méta-analyses [4,8,36], par une revue systématique [39] et par trois études observationnelles de larges cohortes [2,17,23].

 

A ces nouveautés s'est ajoutée la découverte d'une falsification de données dans les études DECREASE conduites à l'Université Erasmus de Rotterdam [7,12,28], invalidant ainsi les principaux piliers sur lesquels se sont appuyées les recommandations internationales en faveur du β-blocage. En effet, ces études étaient les seules à trouver une réduction majeure de la mortalité.

 

Deux autres phénomènes limitent la portée des β-bloqueurs.

 

Les connaissances actuelles ne corroborent plus les larges indications aux β-bloqueurs qu'ont préconisées les recommandations publiées au cours des quinze dernières années. Les revues systématiques trouvent toutes que ces substances diminuent l’incidence d’infarctus mais augmentent celle d’ictus; elles élèvent aussi la mortalité générale et la mortalité cardiovasculaire. Sous β-bloqueurs, l’incidence des épisodes d’hypotension et de bradycardie est accrue en peropératoire. La mortalité à 1 mois augmente de manière prédominante chez les patients à risque faible [22]. Il faut noter toutefois que ces méta-analyses sont très hétérogènes, largement influencées par le poids de l'étude POISE, et modifiées par l'inclusion ou non des travaux de la série DECREASE [29]. Les patients β-bloqués réclament donc une prise en charge hémodynamique peropératoire particulièrement rigoureuse, puisque le blocage de la fréquence cardiaque limite les possibilités de compenser les variations de volume circulant et altère la réponse tachycardique à l'anémie aiguë [5,29]. D'autre part, les β-bloqueurs peu β1-sélectifs comme le métoprolol ont une activité de blocage β2 qui freine la vasodilatation périphérique, y compris cérébrale; en cas de stimulation sympathique, la vasoconstriction n'est plus inhibée, et l'oxygénation cérébrale peut être compromise à des taux d'Hb de 90-100 g/L déjà [3,29]. Pour ces deux raisons, il est possible que les malades β-bloqués bénéficient d'un seuil de transfusion plus élevé que les recommandations habituelles [29].

 

Il s’avère aussi que seules certaines catégories de malades peuvent tirer un avantage du β-blocage, à savoir les patients avec > 2 facteurs de risque (Revised Cardiac Risk Index de Lee), et les patients à risque coronarien élevé programmés pour des opérations majeures, mais ceux-ci sont le plus souvent déjà traités [7,10,23,39]. Le contrôle de la fréquence cardiaque par un β-blocage est bénéfique lorsque cette dernière est excessive, puisque la tachycardie (> 96 batt/min) augmente significativement le taux de souffrance myocardique (OR 1.48), d'infarctus (OR 1.71) et de mortalité (OR 3.16), alors qu'un rythme < 60 batt/min diminue la mortalité postopératoire (OR 0.50) [1]. Mais un traitement indiscriminé est néfaste. Les patients à risque bas ou modéré ne bénéficient pas du traitement, qui est inutile et potentiellement dangereux dans leur cas [22]. Le peu de bénéfice observé chez les malades vasculaires est plus surprenant et n'a pas d'explication claire pour l'instant [29]. Chez les patients souffrant de syndrome coronarien instable, le β-blocage fait partie de la thérapeutique mais est insuffisant à lui seul pour diminuer la mortalité. Ainsi le traitement prophylactique de routine des malades à faible risque cardio-vasculaire n'est pas indiqué. Seuls les patients déjà β-bloqués et ceux chez qui il existe une indication au β-blocage à cause d'une ischémie myocardique ou d'une insuffisance cardiaque peuvent tirer un avantage du traitement périopératoire. Les malades qui ne souffrent pas de la pathologie que le médicament est supposé traiter ne bénéficient pas de son effet primaire et ne peuvent que pâtir de ses effets secondaires.

 

En conclusion, les béta-bloqueurs sont maintenus en préopératoire et à la prémédication, parce qu’ils diminuent de 15% l'incidence d’infarctus ou de décompensation cardiaque périopératoire chez les malades chez qui ils sont prescrits pour une ischémie myocardique active ou une insuffisance ventriculaire [2,4,6]. Leur interruption provoque un effet rebond (tachycardie et hypertension), augmente le taux d’ischémie aiguë à 48-72 heures et double le risque d’infarctus ou de mortalité postopératoire [23,32,34]. La prise de béta-bloqueurs est bénéfique seulement si la fréquence cardiaque est contrôlée (environ 60 batt/min), au besoin par des doses supplémentaires [30]. Les malades non béta-bloqués peuvent bénéficier de la prescription d'aténolol ou de bisoprolol s'ils présentent des signes d'ischémie ou d'arythmie avant une opération majeure, mais le traitement doit débuter au moins une semaine avant l'intervention pour trouver le dosage adéquat; en effet, commencer le béta-blocage à < 12 heures préopératoires augmente la morbi-mortalité [10,39]. Le béta-blocage est contre-productif chez les patients à risque faible ou intermédiaire, y compris souffrant d'hypertension artérielle isolée, quel que soit le type de chirurgie [20,26].
 

 

 

 

Les conditions nécessaires à une prévention efficace sont liées à une imprégnation suffisante en β-bloqueurs pour affronter l’opération et la période postopératoire. Le meilleur marqueur en est le ralentissement de la fréquence cardiaque à 60-70 batt/min. L’impact clinique est moins bon avec un traitement de quelques heures ou de quelques jours qu’avec un traitement de plus longue durée [38]. Le β-bloqueur ne doit pas être débuté le jour opératoire [14,26]. Le métoprolol est peut-être en cause dans l’incidence d’AVC, car le taux d’ictus est plus faible avec des agents davantage β1-sélectifs [25]. Les modalités idéales sont les suivantes [14,16,21,39].

 

La dose de β-bloqueur doit être soigneusement titrée pour régler la fréquence cardiaque à 60-65 batt/min sans hypotension artérielle, ce qui implique de commencer par de faibles doses et d’augmenter progressivement jusqu’au résultat désiré. Cet ajustement prend au minimum une semaine de préparation préopératoire si l’on tient compte de la grande variabilité individuelle de la réponse. Les travaux mentionnés démontrent bien que l'administration "aiguë" dans les heures qui précèdent l'opération est un facteur aggravant pour le pronostic du malade.

 

 

Les indications au β-blocage préopératoire communément admises jusqu'à ces dernières années étaient très étendues, puisqu'elles concernaient les patients avec de simples facteurs de risque de coronaropathie et les patients subissant une intervention de chirurgie vasculaire ou de chirurgie majeure [15]. Or la littérature récente a mis en évidence que, lorsque l'indication n'est pas ciblée, la diminution du taux d'infarctus non-fatal par le β-blocage est du même ordre de grandeur que l'augmentation de la mortalité (environ 25%), à quoi s'ajoute un doublement du risque d'AVC. Elle a montré aussi que le type de chirurgie a peu d'influence et que seuls les patients qui souffrent d'ischémie myocardique, d'arythmie ou d'insuffisance cardiaque tirent un réel bénéfice du traitement périopératoire. D'autre part, les patients déjà sous β-bloqueur doivent continuer leur traitement en périopératoire, car l’effet rebond lors de l’interruption du traitement double le risque d’infarctus et de décès postopératoires [32]. Le β-blocage n'est donc justifié que lorsqu'il existe une indication cardiologique [14,21,26,39].

 

Il est possible que les béta-bloqueurs puissent réduire le taux d'infarctus et de mortalité chez les patients qui présentent ≥ 3 facteurs de risque cardiaque ou une évidence de coronaropathie [23]. Dans ces situations, il peut être envisageable de débuter un traitement en préopératoire à condition de disposer d'au moins 1-2 semaines pour adapter le dosage [10].

 

Il est recommandé de ne pas commencer le médicament à dose fixe juste avant l'opération. C'est la prescription indiscriminée à tout-venant qui est abandonnée. Ce ne devrait pas être une surprise, car il est évident qu'un médicament n'a de sens que sur une indication précise et à un dosage adapté.

 

Les contre-indications au β-blocage préopératoire sont l’hypotension artérielle, l’hypovolémie, la bradycardie, les blocs AV sans pace-maker et l’asthme sévère. L’insuffisance cardiaque (FE < 0.4) non traitée par β-blocage est une contre-indication à démarrer un traitement en préopératoire. Les bloqueurs β1 cardiosélectifs sont sans effets sur la FEV1 en cas de BPCO, et maintiennent normale la réactivité aux β2-stimulants. La vasculopathie périphérique (stade IV) ne fait pas partie des contre-indications; toutefois, il peut être judicieux de prescrire un agent à effet béta et alpha bloqueur tel le carvedilol pour diminuer le risque de vasconstriction artérielle. Mais la principale contre-indication est l’absence d’indication formelle.
 

 

     
© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN DR,  Mars 2010, dernière révision Août 2019