Avant que le coeur ne reprenne une activité mécanique de perfusion, il est capital de débarrasser les cavités gauches (veines pulmonaires, oreillette gauche, ventricule gauche, racine de l'aorte) des bulles d'air qui ont pu s'y accumuler lors de l'ouverture de ces cavités ou lors des phénomènes de cavitation et de variations thermiques. L'air va se loger dans les endroits en surplomb: veines pulmonaires, surtout droites, haut du septum interauriculaire, angle mitro-aortique dans l’OG, partie apicale du septum interventriculaire (surtout lors de Trendelenburg), sinus de Valsalva droit. L'échocardiographie transoesophagienne est très utile pour localiser les poches d'air résiduelles et apprécier leur importance (voir Figure 7.44) [1].
On dispose de plusieurs techniques pour "débuller" les cavités cardiaques.
- Position de Trendelenburg accentuée (prévention d’embols cérébraux);
- Aspiration continue (100-500 mL/min) par la canule de cardioplégie dans la racine de l’aorte, maintenue en place jusqu'après la mise en charge;
- Frein au retour veineux de la CEC pour remplir les cavités droites;
- Hyperinflation pulmonaire soutenue (pression inspiratoire de 30 cm H2O) pour remplir l'OG par les veines pulmonaires;
- Vidange par ponction directe de la cavité à l’aiguille;
- Secousses et manipulations du cœur;
- Roulis à droite (favorise le passage OG-VG), roulis à gauche (favorise le passage VG-aorte);
- Stimulation inotrope et pression de perfusion élevée (≥ 80 mmHg);
- Retour en CEC dans les cas extrêmes.
L’air qui se bloque dans le siphon des veines pulmonaires n’est chassé que lorsque le flux veineux pulmonaire devient suffisant, c’est-à-dire au cours de la mise en charge. L'embolie gazeuse systémique se manifeste surtout par une ischémie (susdécalage ST) dans le territoire de la coronaire droite ou des pontages veineux réimplantés dans l'aorte, parce que ces vaisseaux s'abouchent à la face antérieure de l'aorte ascendante chez un malade en décubitus dorsal. Si le débullage est insuffisant, des poches d’aire peuvent emboliser au moment de la mise au lit du patient à cause des mouvements du corps dans plusieurs directions.
| Purge de l'air |
|
Avant la mise en charge, les bulles d'air survenues à la faveur la CEC et de la cardiotomie doivent impérativement être éliminées par aspiration (racine de l'aorte, directement dans les cavités gauches), en évitant qu'elles embolisent dans les carotides (position de Trendelenburg).
|
© CHASSOT PG, GRONCHI F, Avril 2008, dernière mise à jour, Avril 2018
Référence
- TINGLEFF J, JOYCE FS, PETTERSON G. Intraoperative echocardiography study of air embolism during cardiac operations. Ann Thorac Surg 1995; 60:673-7