7.2.3 Drainage et réservoir veineux

 

Le sang veineux est habituellement drainé depuis l'OD par une ou deux canules de grande taille (36F – 51F) connectées à un tuyau d'un demi-pouce. Le système à une seule canule est plus simple, plus rapide, et ne nécessite qu'une seule incision dans l'oreillette, habituellement au niveau de l'appendice auriculaire; la canule a des orifices situées dans l'OD et se prolonge par un tube moins large qui est introduit dans la veine cave inférieure (VCI). Ce système est très sensible aux manipulations du coeur et n'assure pas une étanchéité au drainage veineux; il permet un bypass partiel dans lequel une partie de la circulation pulmonaire persiste, mais il ne convient pas lorsqu'il faut ouvrir l'oreillette droite ou luxer le cœur [3]. Dans ce cas, on procède à une canulation séparée des deux veines caves depuis deux incisions faites dans l'oreillette; les canules sont rendues étanches en serrant un lacet autour de chaque veine cave; il ne reste que le débit du sinus coronaire à évacuer de l'OD (sauf en cas de veine cave supérieure gauche: voir Chapitre 15 Retour veineux anormaux). Lorsque le coeur est arrêté et que la cardioplégie a fini de couler, le débit du sinus coronaire est nul. On peut également utiliser des canules métalliques coudées à angle droit qui permettent de canuler directement les veines caves à distance de l’OD, comme on le fait lors de transplantation cardiaque (Figure 7.4).

 

Figure 7.4 : Canulation veineuse. A : Canule simple; introduite par l'auricule droit, la canule va jusque dans la veine cave inférieure (VCI); elle présente des orifices dans l'OD et dans la VCI; les premiers drainent le sang de la veine cave supérieure et du sinus coronaire. B : Bicanulation; chaque veine cave est canulée séparément; un système de drainage récupère le sang du sinus coronaire dans l’OD. Le lacet permettant d’étanchéifier la connexion cave est représenté au niveau de la VCI. Les canules peuvent être introduites dans les veines caves depuis l’OD ou plus distalement par une incision sur le vaisseau.

 

Le drainage du sang veineux dans le réservoir se fait par simple gravité. Cet effet de siphon dépend de plusieurs données.

 

Outre le mauvais retour veineux, plusieurs complications peuvent survenir au niveau de la canulation veineuse.

 

Lorsqu’on utilise une seule canule auriculaire, la PVC lue dans l’OD (extrémité distale du cathéter central ou voie OD de la Swan-Ganz) reflète le remplissage du malade; son augmentation traduit aussi un frein au retour vers le réservoir de CEC. Lors de canulation bicave, l’OD est vide, sa pression est nulle. La seule pression mesurable est celle lue dans le bras latéral de l’introducteur qui reflète la pression veineuse jugulaire. Par contre, la pression proximale à la canule cave inférieure ne peut malheureusement pas être surveillée.

 

Lorsqu'on canule une veine périphérique comme la veine fémorale, le débit est rarement suffisant pour assurer le retour veineux nécessaire au débit calculé du patient sur la base d'un index de 2,4 L/min/m², même si la canule remonte jusque dans la veine iliaque. Cette canulation permet seulement une assistance circulatoire. Pour avoir un débit normal, il faut une deuxième canule dans l'oreillette, une canule longue qui remonte de la veine fémorale jusqu'à l'OD, et/ou l'interposition d'une pompe aspirante sur le circuit veineux. De nouvelles canules longues et grillagées (Smartcanula™) ne collabant pas et drainant les abouchements veineux sur toute leur longueur permettent un débit normal sans pompe. L'introduction de canules depuis la fémorale jusque dans l'OD est guidée par échocardiographie transoesophagienne (ETO); l'ETO visualise d'abord le guide qui doit monter en VCS et éviter la fosse ovale; ce guide passe facilement dans l'OG si le foramen ovale est perméable. La canule doit ensuite se positionner au milieu de l'OD, avec son extrémité dans l'abouchement de la VCS (voir Figure 7.34).

 

 

Le réservoir veineux est la chambre de compliance permettant de maintenir constant le débit artériel malgré les variations dans le retour veineux (Figure 7.5). 

 

Figure 7.5 : Le réservoir veineux de CEC. A: circuit de drainage du sang veineux (bouchons bleus) en provenance du patient (oreillette droite, aspirations). B: filtre veineux. C: réservoir proprement dit partiellement rempli avec la solution d’amorçage. D: oxygénateur couplé à l'échangeur thermique. E: tuyaux pour la circulation de l'eau avec le bac de refroidissement / réchauffement. On voit que le sang est largement en contact avec l’air dans ce type de réservoir.

 

De 1 à 3 litres de sang peuvent être transloqués dans le réservoir au démarrage de la CEC chez un patient en insuffisance cardiaque congestive, mais lors de manipulations du coeur, par exemple, le retour veineux peut diminuer drastiquement et obliger le perfusionniste à puiser dans ce réservoir pour maintenir le débit. Le niveau du réservoir doit rester au-delà d'un certain seuil en-dessous duquel le système n'a plus de réserve de précharge et risque de laisser passer de l'air jusque dans la partie artérielle du circuit. A un débit de 4 L/min, une réserve de 500 mL ne permet que 7.5 secondes de débit avant que le réservoir ne soit vide [2]. Le perfusionniste doit donc porter une attention constante au niveau de ce dernier. Le réservoir est d'ailleurs muni d'un système d'alarme qui informe immédiatement que le niveau minimal est atteint, et qui coupe la pompe avant qu'elle n'entraîne de l'air dans l'aorte. Certains réservoirs sont souples et collabent lorsqu’ils se vident, ce qui exclut l’embolisation d’air ; ils limitent le contact du sang avec l’air, mais leur utilisation est plus délicate. Le circuit veineux comprend un clamp ajustable pour modifier le débit de retour. 

 

Les aspirations du champ opératoire sont drainées dans un réservoir appelé réservoir de cardiotomie, qui a la particularité de pouvoir filtrer et démousser le sang afin d'éliminer le risque d'emboliser des particules aspirées ou des bulles d'air. Le réservoir de cardiotomie comporte une chambre de débullage contenant une éponge imprégnée d'une substance anti-mousse, une chambre de stockage, et un filtre de 30-40 microns. Dans la plupart des systèmes, le réservoir veineux et celui de cradiotomie ne font qu'un. 

 

L'inconvénient majeur du réservoir est d'offrir une vaste surface de contact entre l'air et le sang. Or cet interface est une des causes majeures de l'activation du complément, de l'aggrégation plaquettaire et du déclenchement du syndrome inflammatoire. Ces phénomènes sont nettement moins prononcés avec les réservoirs souples.

 

 

Lorsqu’on réduit la taille du circuit et des canules pour limiter le volume d’amorçage et le contact des surfaces étrangères, le diamètre des canules veineuses devient restrictif et le siphonnage par gravité n’est plus suffisant pour assurer un drainage correct de l’OD. En effet, la loi de Poiseuille spécifie que le flux est égal à la pression divisée par la résistance, et que celle-ci est le produit de la viscosité du liquide (ρ), de la longueur du tube et de l’inverse du rayon à la puissance 4 : Q = P • r⁴ / ρ • L. Lorsque le diamètre du tuyau diminue, on doit ajouter un système de pompe sur le circuit veineux pour en améliorer le débit. Deux systèmes d’assistance sont utilisés.

 

Bien que très efficaces pour assurer un bon retour veineux, ces systèmes présentent plusieurs problèmes potentiels [1].

 

 

© CHASSOT PG, GRONCHI F, Avril 2008, dernière mise à jour Avril 2018