21.2.3 Autres modifications dues à la vieillesse

L'appareil cardiovasculaire n’est pas le seul à être affecté par l’âge. Tous les systèmes sont touchés. De nombreuses autres dysfonctions s’accumulent avec la vieillesse, qui ont toutes une incidence sur le déroulement de l’anesthésie.

 

 

Les altérations du système nerveux autonome sont responsables de la baisse de la fréquence cardiaque moyenne, de la faible réponse des barorécepteurs aux modifications de la pression artérielle ou du retour veineux central, de la désensibilisation des récepteurs β, et de l’augmentation de réponse des récepteurs α (augmentation des RAS). Ces altérations ont autant de poids que les modifications structurelles des chambres cardiaques et des artères [6].

 

Plusieurs manifestations traduisent la dégradation du système nerveux central : baisse de l’acuité visuelle et auditive, diminution de la mémoire immédiate et de l’attention, perte de la sensation de soif, défaut de déglutition et fausses-routes (presbyphagie), chutes fréquentes. La thermorégulation devenant défectueuse, les personnes âgées se refroidissent très vite dans un milieu hostile. Mais les deux phénomènes qui ont le plus de poids dans la période périopératoire sont la dysfonction cognitive et le delirium [1,8,19,21]. 

 

Le type d’anesthésie et le choix des médicaments n’influencent pas la prévalence de ces deux complications neuro-psychiques, à l’exception du midazolam qui tend à augmenter le risque de délire postopératoire. Il n’y a notamment aucune différence entre l’anesthésie générale et la loco-régionale rachidienne [1,19]. L’anesthésie n’est de loin pas seule en cause dans ces dérèglements. Il est certain que le stress chirurgical, le syndrome inflammatoire systémique, les comorbidités et l’apoptose neuronale continue jouent un rôle capital. Des travaux récents mettent sur une nouvelle piste : l’anesthésie pourrait favoriser l’accumulation de protéine tau et de béta-amyloïde, substances pathognomoniques de la maladie d’Alzheimer [9]. La dysfonction cognitive et le délire postopératoires pourraient être des formes prodromales de cette maladie [18].

 

 

La vieillesse induit des modifications structurelles au niveau des poumons et de la cage thoracique, et altère significativement les échanges gazeux [6,7,12,20]. 

 

Le travail respiratoire est donc augmenté chez le patient âgé, pour une performance ventilatoire diminuée. On peut dire que la capacité ventilatoire à l’effort est abaissée de moitié > 70 ans. 

 

 

La masse hépatique est diminuée de 30% au-delà de 75 ans. Le flux sanguin hépatique baisse de 1%/an dès 40 ans ; il est donc réduit de 30% dès 70 ans [6,13]. La clairance des médicaments à métabolisme hépatique est donc substantiellement abaissée ; c’est le cas des opiacés. 

 

Un individu normal de 75 ans a perdu 30% de ses néphrons et 40% de sa filtration glomérulaire comparativement à sa situation à 40 ans. L’excrétion rénale des substances et des métabolites diminue de 1%/an dès 40 ans. La capacité du parenchyme rénal à conserver l’eau et le sodium est restreinte. La créatinine reste normale chez la personne âgée parce que sa production a diminué par fonte de la masse musculaire [20]. Comme elles sont fréquemment sous diurétiques et ressentent peu la soif, les personnes âgées souffrent souvent d’hyponatrémie et d’hypovolémie.

 

 

Avec l’âge s’installent une hypoprotéinémie et une hypoalbuminémie. De ce fait, la liaison des substances est diminuée et leur fraction libre augmentée. Pour le même dosage d’un médicament très lié aux protéines comme le propofol, la concentration active de la substance est plus élevée, donc l’effet clinique plus profond. Les réponses immnunitaires sont abaissées (immunosénescence), mais l’activité coagulatoire est peu altérée (diminution d’environ 20%) [3]. 

 

Comme l’activité hématopoïétique se réduit avec les années, l’anémie (Hb < 100 g/L) touche environ 35% de la population au-delà de 65 ans. Or l’anémie est un facteur majeur de risque opératoire, quelle que soit la chirurgie. En chirurgie générale, la présence d’une anémie modérée ou d’une anémie sévère avant l’intervention multiplie la mortalité hospitalière par un facteur de 2 (OR 1.99) et de presque 3 (OR 2.82), respectivement [2]. En chirurgie cardiaque, le risque de mortalité postopératoire est multiplié par 4 et par 10 lorsque le taux d'Hb préopératoire est respectivement de 90 et de 70 g/L chez des malades en insuffisance cardiaque [5]. D’autre part, les patients de > 65 ans ont tendance à être surtransfusés de 60% par rapport à ceux de < 65 ans (OR 1.62) ; plus ils sont vieux, plus cette différence s’accroît, et plus ils cumulent les risques liés à la transfusion [4]. L’anémie préopératoire est donc doublement pénalisante : elle augmente la morbi-mortalité proportionnellement à son importance, et elle augmente les risques d’être transfusé, avec toutes les complications que cela comporte. Il est donc totalement illogique que des patients âgés se présentent en salle d'opération pour une intervention élective avec une Hb inférieure à la norme, alors que la correction de leur anémie en préopératoire aurait amélioré leur pronostic et prévenu l'administration de sang.

 

Le modèle pharmacocinétique le plus simple est un modèle à deux compartiments, qui est utilisable pour la majeure partie des médicaments d'anesthésie. Après une injection intraveineuse, l'équilibre de la substance entre le compartiment central (1) et le compartiment périphérique (2) commence immédiatement; sa rapidité est fonction des constantes de diffusion K 1→2 et K 2→1. La substance est éliminée depuis le compartiment central (Ke) [13,17,22]. Le volume de distribution (Vd) est un volume virtuel sans corrélation avec les volumes anatomiques de l'organisme; il représente le volume apparent nécessaire pour expliquer la concentration plasmatique d'une substance. Un produit très liposoluble aura une faible concentration plasmatique et un très grand volume de distribution; ce grand Vd est le reflet d'une importante absorption tissulaire, qui laisse peu de produit en circulation à disposition des mécanismes d'élimination. Un produit maintenu dans le liquide extracellulaire par une forte liaison protéique ou une ionisation importante aura un faible Vd (Figure 21.10). 

 

Figure 21.10: Eléments de pharmacocinétique appliqués à l’âge avancé. Modèle à deux compartiments, où K12 et K21 sont les constantes de diffusion entre le compartiment central (essentiellement plasma et liquide extra-cellulaire) et le compartiment périphérique, et Ke la constante d'élimination (clairance). L’injection, la résorbtion et l’élimination des agents a lieu depuis ce compartiment central. Le compartiment périphérique comprend ici 3 composantes: le compartiment richement vascularisé (coeur, foie, poumons, reins), les muscles (-35% chez le vieillard) et la graisse (+ 20-45% à cause de la perte en masse cellulaire active). 

 

Les modifications de la fonction et de la composition des structures corporelles liées à l’âge altèrent la cinétique et les effets des médicaments et obligent à ajuster leurs dosages [13,17,22].

 

Par rapport au jeune adulte, le résultat global est une augmentation de la concentration des agents pour la même dose injectée, une accentuation des effets cliniques et une prolongation de la durée d’action des médicaments (voir Anesthésie). Le pic d’action du propofol, par exemple, survient après 10.2 minutes chez la personne âgée au lieu de 5.68 chez le jeune adulte [11]. Ces données doivent être prises en compte à l’induction de l’anesthésie : 

 

 

 

Physiologiquement, l’âge se définit comme une incapacité progressive à assumer des conditions inhabituelles [14]. Alors qu’elle présente des performances normales au repos, la personne âgée a perdu sa réserve fonctionnelle pour assurer un effort soutenu et répondre à un stress externe. Avec une perte fonctionnelle de 1%/an dès 35 ans pour la plupart de ses organes, elle n’a plus de réserve si la demande augmente ; aucune compensation n’est possible au-delà des conditions de base (Figure 21.11) [6,10]. 

Figure 21.11 : Evolution de la réserve fonctionnelle en rapport avec l'âge. La capacité basale est peu altérée, mais la capacité fonctionnelle maximale est dramatiquement réduite; les patients ont perdu toute faculté d'adaptation aux variations des conditions de charge ou à l'effet cardiodépresseur des substances [d'après référence 6].

 

Cette perte d’adaptabilité a trois conséquences cliniques.

 

La chirurgie du vieillard demande donc de l'anesthésiste une attitude proactive et un fort investissement. Il doit veiller à ne laisser s'installer aucune déviation prolongée, comme l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, l'acidose, l'hyperglycémie, l'hypoxémie ou l'anémie. Toute modification doit être corrigée dès qu'elle apparaît, car ce qui est tolérable chez le jeune ne l'est plus chez le vieux. Le patient âgé n'ayant plus la réserve fonctionnelle nécessaire pour compenser des déviations majeures, l'anesthésiste doit se substituer à lui pour corriger aussi rapidement que possible toute altération significative qui éloigne le malade de son équilibre de base.

 

© CHASSOT PG, Septembre 2007, dernière mise à jour, Décembre 2018