9.7.1 Prémédication

La visite préopératoire est le premier contact du patient avec l’anesthésiste. C’est l’occasion d’établir une relation thérapeutique basée sur la confiance et le respect mutuel. C’est aussi le moment d’expliquer au malade les différentes procédures de l’anesthésie et leurs risques, et de discuter avec lui des différentes options lorsque des choix sont possibles. Ce dialogue est consigné sous une forme écrite et signée.
 
Pour avoir tout son sens et assurer un réel confort au malade, la prémédication pharmacologique ne doit pas être elle-même désagréable (piqûre, nausées, mauvais goût), et doit avoir lieu suffisamment tôt par rapport au transfert en salle d’opération. L’effet de la morphine s’installe en 20 minutes, et celui des diazépines orales en 30 minutes; il est donc capital de prémédiquer les patients au moins 45 minutes avant leur arrivée en salle d’opération. Deux types de prémédication sont d’usage courant.
 
  • Benzodiazépine per os (midazolam, oxazepam, lorazepam, etc) : amnésie, anxiolyse, confort pour le patient, sédation profonde, hémodynamiquement stable, mais absence d'analgésie et risque de réaction paradoxale. Diminuer les doses de moitié chez les personnes âgées (≥ 70 ans) ou débilitées ; éviter le midazolam et le diazepam au dessus de 65 ans et préférer le lorazepam ou l’oxazepam.
  • Combinaison de morphine (0.1 mg/kg) et de scopolamine (0.2-0.4 mg) intra-musculaire : analgésie, sédation, amnésie, mais risque d'hypotension et de confusion au-dessus de 65 ans. Désavantage majeur : inconfort de la piqûre. Avantage : analgésie en cas de pathologie douloureuse.
La deuxième solution provoque moins d'inhibition sympathique que la première lors de l'induction d'une anesthésie avec un fentanyl ; il se manifestera moins de bradycardie. L'effet anticholinergique central de la scopolamine peut avoir un intérêt par sa capacité présumée à diminuer l'intensité de la rigidité musculaire thoracique due aux doses élevées de fentanyl, qui relève d'une stimulation extra-pyramidale cholinergique. Il est préférable d’éviter toute sédation préopératoire chez les personnes âgées, débilitées, hémodynamiquement instables ou à risque d’hypoxie.
 
Traitement médicamenteux préopératoire 
 
Le traitement déjà mis en oeuvre pour stabiliser le patient indique le degré d'altération fonctionnelle et la direction dans laquelle doit tendre la prise en charge pharmacologique peropératoire. D’une manière générale, les médicaments nécessaires à l’équilibre hémodynamique ou rythmologique du malade sont conservés en périopératoire et administrés à la prémédication, à l’exception de quelques substances qui interfèrent avec l’anesthésie. Concernant les malades coronariens, on peut relever les points suivants (explicités plus en détail au Chapitre 3, Médication préopératoire) [5]. 
 
  • Les dérivés nitrés doivent être maintenus aux dosages habituels jusqu'à l'intervention, y compris en perfusion intraveineuse et même s’ils diminuent la précharge. Ils sont administrés le matin du jour opératoire, car leur arrêt brusque peut induire une ischémie, une hypervolémie relative ou une défaillance droite.
  • Les béta-bloqueurs sont impérativement administrés à la prémédication, parce qu’ils diminuent l'incidence d’infarctus périopératoire (- 25%) chez les coronariens chez qui ils sont prescrits pour une insuffisance ventriculaire ou à cause d’un infarctus récent [1,2]. Leur interruption provoque un effet rebond, augmente le taux d’ischémie aiguë à 48-72 heures et double le risque d’infarctus postopératoire [16]. La prise chronique de béta-bloqueurs à long terme est bénéfique seulement si la fréquence cardiaque est contrôlée, au besoin par des doses supplémentaires [15] ; en effet, les béta-bloqueurs sont efficaces dans la mesure où la fréquence cardiaque est maintenue à 60-65 batt/minute (voir Chapitre 3, Les béta-bloqueurs). La fixité de la fréquence sous béta-bloqueurs limite significativement l'adaptabilité du débit cardiaque aux variations de la demande métabolique et du remplissage vasculaire ; de ce fait, le béta-blocage est associé à une augmentation des épisodes hypotensifs et du taux d’AVC en cas d'hypovolémie mal contrôlée [4]. Toutefois, de nombreuses études ont révélé que le béta-blocage pouvait augmenter la mortalité opératoire chez les malades à bas risque et avoir un effet neutre chez les malades à risque intermédiaire; son efficacité pour diminuer la menace d'ischémie et de mortalité n'est prouvé que dans les catégories à haut risque et chez les insuffisants cardiaques [2,8]. Les substances qui ont le meilleur palmarès sont le bisoprolol et l'aténolol. Les indications actuelles au béta-blocage préopératoire sont [5,10]:  
    • Traitement en cours, particulièrement en cas d'insuffisance ventriculaire ou d'ischémie coronarienne;
    • Coronaropathie dans la mesure où il existe une indication cardiologique; si le traitement doit être initié en préopératoire, commencer le béta-bloqueur 1 semaine à l'avance pour avoir le temps de trouver le dosage optimal.
  • Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) vasodilatent les vaisseaux de résistance et de capacitance ; il est recommandé des les interrompre 12-24 heures avant l’intervention lorsqu’ils sont prescrits comme traitement anti-hypertenseur à cause du risque d'hypotension majeure dans 30% des cas [13], mais de les maintenir autant que possible si leur indication est une insuffisance ventriculaire gauche congestive. Leur arrêt ne provoque pas d’effet rebond et n'influence pas la morbi-morbidité postopératoire [6]. Il est capital de les reprendre dès le deuxième jour postopératoire [10,11].
  • Les statines diminuent la mortalité, les complications cardiaques et l’incidence d’ictus en chirurgie cardio-vasculaire [12] ; comme leur interruption augmente la mortalité, elles sont continuées en préopératoire (voir Chapitre 3, Statines).
  • Les anticalciques sont des vasodilatateurs des vaisseaux de résistance ; il est recommandé de les maintenir jusqu'à l'intervention, bien que leur interruption ne paraisse pas occasionner d'ischémie aiguë et que leur maintien puisse augmenter le besoin en catécholamines et en volume, et prolonger l'effet des curares. La nifédipine et l'isradipine induisent une tachycardie réflexe, alors que le diltiazem et le vérapamil ont des effets inotorope et chronotrope négatifs susceptibles d’induire une bradycardie sévère en cas d’administration simultanée de béta-bloqueur ou d’amiodarone.
  • Les alpha-2-agonistes (clonidine, dexmedetomidine) limitent la tachycardie et l'hypertension, et induisent de plus une sédation et une analgésie; ces effets sont tout bénéfice en peropératoire, et diminuent l'incidence de complications cardiaques postopératoires [7]. La dexmedetomidine peut être utilisée comme prémédication.
  • Les diurétiques sont en général suspendus le jour opératoire pour minimiser le risque d’hypovolémie, d’hypokaliémie et à d’hyponatrémie peropératoires.
  • Les antiarythmiques sont conservés, bien que les substances du groupe I prolongent l'effet des curares ; l'amiodarone (Cordarone®) provoque un bloc sympathique alpha et béta non-compétitif qui peut être à l'origine d'hypotensions sévères.
  • Lorsqu’elle est indiquée pour ralentir la réponse ventriculaire en cas de FA, la digitale est maintenue jusqu’à l’opération, mais n’est pas prescrite avec la prémédication vu sa longue demi-vie ; dans le cadre de l’insuffisance cardiaque son bénéfice est marginal.
  • L’aspirine en prévention secondaire est un traitement à vie qui n’est jamais interrompu ; elle est administrée à la prémédication. 
  • Le clopidogrel est arrêté 5 jours avant l’opération, le ticagrelor 3-5 jours et le prasugrel 7 jours, si le risque hémorragique peropératoire le justifie (Tableau 9.15) ; ils sont maintenus si l’intervention a lieu pendant la période à haut risque de thrombose coronarienne après revascularisation par PCI et pose de stent (voir Chapitre 3, Antiplaquettaires) [9,14]. Leur interruption peut être justifiée dans la chirurgie en espace clos (neurochirurgie intracrânienne, chirurgie de la chambre postérieure de l’oeil, chirurgie du canal médullaire) ou lorsque le risque hémorragique peropératoire est excessif et l’hémostase particulièrement difficile [3]. La décision doit être prise de manière collégiale entre cardiologues, chirurgiens et anesthésistes en fonction de chaque cas particulier (voir Figures 9.36 Figures 9.36 et 9.37).
  • Un délai de 5 jours avant l'opération est suffisant pour l’arrêt de l’aspirine, du ticagrelor et/ou du clopidogrel ; ceci permet la récupération fonctionnelle de la moitié des plaquettes, ce qui donne un profil de coagulation normal. Par sécurité, le délai est allongé à 7 jours pour le prasugrel parce qu’il est plus puissant que le clopidogrel. 
  • Les anticoagulants coumariniques sont interrompus 5 jours avant l’intervention (Marcoumar® 10 jours), et remplacés 3 à 5 jours préopératoires par de l'héparine (10'000-15'000 UI/jour) ; on recherche un INR égal à 1.5 fois la valeur de départ (voir Figure 8.15).
  • Les héparines sont stoppées 4-6 heures préopératoires pour l’héparine non-fractionnée, 12 heures pour les HBPM prophylactiques, et 24 heures pour les HBPM à dose thérapeutique (48 heures si insuffisance rénale).
  • Les nouveaux anticoagulants sont arrêtés selon le schéma simplifié suivant (Tableau 9.16) (voir détails au Chapitre 8 Gestion périopératoire) (voir Figure 8.14) :
    • Fondaparinux (Arixtra®)                    48 h  (4-6 jours si clair créat < 50 mL/min)
    • Dabigatran (Pradaxa®)                      48 h  (3-5 jours si clair créat < 50 mL/min)
    • Apixaban (Eliquis®)                           48 h  (3-4 jours si clair créat < 50 mL/min)
    • Edoxaban (Savaysa®, Lixiana®)      48 h  (3-5 jours si clair créat < 50 mL/min)
    • Rivaroxaban (Xarelto®) 10 mg         24 h  (3 jours si clair créat < 50 mL/min)                    
                                            15-20 mg       48 h  (3-4 jours si clair créat < 50 mL/min)
Toutes les substances nécessaires à l’équilibre du patient sont reprises le plus tôt possible après l’intervention (≤ 24 heures), par voie orale (par sonde gastrique si nécessaire) ou intraveineuse (nitrés, béta-bloqueurs, diurétiques, cordarone, etc). Vu leurs effets opposés à la protection myocardique par préconditionnement, les anti-COX2 et les sulfonylurées doivent logiquement être stoppés quelques jours avant l'intervention. Les antidiabétiques oraux peuvent être remplacés par de l'insuline.


 
 
Prémédication du patient coronarien
Régler le  β-blocage pour une fréquence cardiaque de 60-65 batt/min.
Maintenir les médicaments anti-angineux, anti-arythmiques et anti-hypertenseurs. 
IEC: suspendre 24 heures préop si prescrit pour hypertension artérielle, maintenir si prescrit pour dysfonction ventriculaire.
Prévoir une sédation et une anxiolyse avec une diazépine.
Si douleurs préopératoires: morphine + scopolamine.


© BETTEX D, CHASSOT PG, RANCATI V,  Janvier 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
Références
 
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  2. BANGALORE S, WETTERSLEV J, PRANESH S, et al. Perioperative β blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet 2008; 372:1962-76
  3. CHASSOT PG, MARCUCCI C, DELABAYS A, SPAHN DR. Perioperative antiplatelet drugs. Am Fam Physician 2010; 82:1484-9
  4. DEVEREAUX PJ, YANG H, YUSUF S, et al, for the POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing nopn-cardiac surgery (POISE-trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:1839-47
  5. FELLAHI JL, GODIER A, BENCHETRIT D, et al. Perioperative management of patients with coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery: Summary from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2017 convention. Anaesth Crit Care Pain Med 2018; 37:367-74
  6. HOLLMANN C, FERNANDES NL, BICCARD BM. A systematic review of outcomes associated with withholding or continuing antiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers before noncardiac surgery. Anesth Analg 2018; 127:678-87
  7. JI F, LI Z, NGUYEN H, et al. Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery. Circulation 2013; 127:1576-84
  8. JØRGENSEN ME, ANDERSSON C, VENKATESAN S, SANDERS RD. Beta-blockers in noncardiac surgery: did observational studies put us on safe ground ? Br J Anaesth 2018; 121:16-25
  9. KORTE W, CATTANEO M, CHASSOT PG, et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Thromb Haemost 2011; 105: 743-9
  10. KRISTENSEN SD, KNUUTI J, SARASTE A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35:2383-431
  11. LEE SM, TAKEMOTO S, WALLACE AW, et al. Association between withholding angiotensin receptor blockers in the early postoperative period and 30-day mortality. A cohort study of the Veterans Affairs Healthcare System. Anesthesiology 2015; 123:288-306
  12. LIAKOPOULOS OJ, CHOI YH, HALDENWANG P, et al. Impact of preoperative statin therapy on adverse postoperative outcomes in patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of over 30’000 patients. Eur Heart J 2008; 29:1548-59
  13. REICH DL, HOSSAIN S, KROL M, et al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesia. Anesth Analg 2005;101:622-8 
  14. ROSSINI R, MUSUMECI G, VISCONTI LO, et al. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. Eurointervention 2014; 10:38-46
  15. SEAR JW, FOEX P, HOWELL SJ. Effect of chronic intercurrent medication with beta-adrenoreceptor blockade or calcium channel entry blockade on postoperative silent myocardial ischaemia. Br J Anaesth 2000; 84:311-15
  16. VAN KLEI WA, BRYSON GL, YANG H, FORSTER AJ. Effect of β-blocker prescription on the incidence of postoperative myocardial infarction after hip and knee arthroplasty. Anesthesiology 2009; 111:717-24