8.6.2 Epargne sanguine et transfusion

La transfusion sanguine fait l’objet d’un chapitre particulier (voir Chapitre 28) et ne sera abordée ici que sous trois aspects succincts : la gestion globale de l’épargne sanguine du patient (Patient blood management), les risques de la transfusion et les recommendations en chirurgie cardiaque.

 

 

La transfusion sanguine n’est qu’une composante au sein d’une stratégie intégrée d’épargne sanguine qui considère le sang du malade comme un bien irremplaçable méritant une protection maximale. Elle repose sur une série de principes [5,9,25]. 

 

Cette stratégie comprend de nombreuses mesures qui sont énumérées dans le Tableau 8.9 et détaillées dans le chapitre 28 (Stratégie globale de la gestion du sang) [2,8].  

 

 

 

L'anémie préopératoire mérite une mention spéciale parce qu'elle est aussi facile à corriger qu'elle est dangereuse pour la survie. Une anémie modérée (100-120 g/L) est grevée d'une morbidité augmentée de 40% [25] et d'une mortalité augmentée de 16% [13]. Or elle est présente dans environ 30% des cas [13]. Le traitement préopératoire est simple, puisque la majeure partie des cas est due à une anémie ferriprive: fer, acide folique, vitamine B12, éventuellement EPO; la transfusion n'est pas une option cohérente, car un seul flacon augmente le risque périopératoire de 2-3 fois [24]. A cette anémie de départ, s'ajoute les pertes sanguines peropératoires et celles liées aux prélèvements pour les examens de laboratoire; ces derniers représentent en moyenne 450 mL en chirurgie cardiaque et 1'000 mL pour 2 semaines de soins intensifs [15].

 

Le but de la transfusion est d’améliorer le transport d’O₂ vers les tissus (DO₂), non de corriger le taux d’hémoglobine (Hb). Il se base sur le déséquilibre hémodynamique, sur le dysfonctionnement ischémique des organes et sur la réserve cardiopulmonaire du patient. Toutefois, l’Hb est un repère pratique qui reste très utilisé et qui permet de définir des critères simples. Pour autant que le malade soit normovolémique et la source d’hémorragie contrôlée, la transfusion est indiquée pour les valeurs d’Hb suivantes [1,2,3,4,12].

 

Une poche de sang augmente le taux d’Hb d’environ 1 g/L et l’Ht de 3% chez un adulte. La transfusion érythrocytaire a une incidence sur la coagulation. En effet, elle améliore la fonction plaquettaire en augmentant la production de thromboxane et la libération d’ADP ; elle augmente aussi la production de thrombine [20]. De plus, la marginalisation des plaquettes dans le flux sanguin par la masse des érythrocytes qui reste au milieu du courant augmente les chances de fixation des thrombocytes à la paroi vasculaire [22].  

 

 

Environ 1-4% des patients transfusés développent des complications. Les risques de la transfusion de produits sanguins peuvent se grouper en plusieurs rubriques (voir Chapitre 28 Risques) [4].

 

La transfusion est directement impliquée dans la morbi-mortalité postopératoire après chirurgie cardiaque. Une analyse comparative de la survie des patients qui reçoivent 1-2 poches de sang par rapport à ceux qui ne sont pas transfusés dans un collectif de 3'254 cas démontre une augmentation globale de la mortalité de 16% chez les transfusés ; le risque de décès est multiplié 1.7 fois (HR 1.67) à 6 mois, mais la différence n’est plus significative à 5 ans (HR 1.06) [21]. Les "dommages collatéraux" de la transfusion semblent pourtant se retrouver sur le long terme. Dans une série de 1'915 patients de chirurgie cardiaque suivis à 5 ans, la transfusion (34% du collectif) a entraîné une augmentation de mortalité de 70% (HR 1.7) sur le long terme, même après correction pour les comorbidités et les facteurs associés; en analyse multivariée, la transfusion reste un déterminant indépendant de la mortalité [7]. Une étude de suivi à 10 ans de 10'289 patients opérés de pontages aorto-coronariens a montré une réduction significative de la survie des malades transfusés qui est proportionnelle au nombre de poches de sang reçues (Figure 8.22A) [14]. Dans cette étude, le risque à long terme de 3 poches de sang est équivalent à celui d'une réopération, d'une maladie du tronc commun ou d'une fraction d'éjection basse; le risque de 6 unités de sang est le même que celui d'une insuffisance rénale ou d'une insuffisance ventriculaire. Une analyse du devenir à 7 ans de 8'724 patients a démontré une odds ratio respectivement de 3.38 et de 3.35 pour les infections et les complications ischémiques (infarctus, AVC, insuffisance rénale) chez les malades transfusés par rapport aux non-transfusés (Figure 8.22B) [18]. Cependant, ces observations concernent essentiellement les patients polytransfusés; en effet, l'administration de 1-2 poches de sang déleucocyté ne semble pas affecter le pronostic vital à long terme [16].

 

Figure 8.22 : Effet des transfusions sur la mortalité postopératoire en chirurgie cardiaque. A: Réduction de la survie à 10 ans des patients transfusés proportionnellement au nombre de poches de sang reçues au cours de pontages aorto-coronariens [13]. 1: aucune transfusion (trait jaune). 2: transfusion de 3 unités (trait bleu). 3: transfusion de 6 unités ou plus (trait rouge). B: Augmentation de la mortalité après chirurgie cardiaque chez les malades transfusés par rapport à ceux qui de le sont pas. La différence survient essentiellement pendant les six premiers mois, mais les courbes continuent à diverger légèrement à long terme [18].

 

Les comparaisons récentes entre seuils de transfusion restrictifs (Hb < 70 g/L) et libéraux (Hb > 90 g/L) ne montrent pas de différence de mortalité à court terme ni à long terme, ce qui signifie que l'attitude restrictive est sûre [4]. En chirurgie cardiaque, cependant, la situation semble différente. La stratégie restrictive tend à élever la mortalité cardiovasculaire (OR 1.64), bien qu'elle ne modifie pas le taux de complications ni de morbidité [17]; lors de syndrome coronarien aigu non-chirurgical, elle augmente le risque de morbi-mortalité (OR 1.78) [6]. Les patients de chirurgie cardiaque sont donc une population fragile qui mérite un seuil de transfusion de 80-90 g/L d'Hb plutôt qu'un seuil bas (Hb 70 g/L) convenant à une population non-cardiovasculaire. L'apparente discordance entre ces deux dernières études et celles qui sont citées précédemment tient au fait que, à taux égal d'Hb, les patients transfusés ont un moins bon pronostic que ceux qui ne l'ont pas été. En d'autres termes, l'anémie aiguë est dangereuse, et la transfusion qui la corrige aggrave la situation. La conclusion est d'éviter à tout prix l'anémie préopératoire et de limiter au maximum les pertes sanguines peropératoires. 

 

 

Quelques mesures simples peuvent considérablement diminuer la consommation de produits sanguins et modifier le pronostic des malades [19].

 

 

 

© CHASSOT PG, MARCUCCI C, Décembre 2013, dernière mise à jour, Novembre 2018