3.2.4 Médication préopératoire en chirurgie cardiaque

Le traitement déjà mis en oeuvre pour stabiliser le patient indique le degré d'altération fonctionnelle et la direction dans laquelle doivent tendre les modifications liées à l'anesthésie. La majeure partie des patients est sous une pharmacothérapie complexe : β-bloqueur, dérivé nitré, inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), bloqueur calcique, antiplaquettaire, statine, anti-arythmique, etc. La question se pose souvent de savoir quels médicaments conserver jusqu'à l'opération et lesquels arrêter, et avec quel délai.

 

 

Les β-bloqueurs sont les seuls médicaments associés à une baisse de l'incidence d'ischémie peropératoire, de FA postopératoire et de mortalité à 1 mois, essentiellement chez les malades qui ont subi un infarctus ou qui souffrent d'insuffisance cardiaque [10,29,62,76]. Mais leur impact est faible ou inexistant en l'absence de ces deux pathologies, comme le prouve une analyse de la base de données STS qui n’a mis en évidence aucun gain du β-blocage sur la mortalité, le taux d’AVC ou l’insuffisance rénale après pontage aorto-coronarien chez les patients qui ne pâtissent ni d’infarctus, ni d’ischémie myocardique active, ni d'insuffisance ventriculaire (OR 0.96-1.04) [11]. Le consensus est de les continuer jusqu'à l'opération, d'autant plus que leur interruption peut induire une ischémie aiguë dans les 48 heures par effet rebond [73]. D'autre part, le β-blocage préopératoire diminue de plus de moitié l'incidence de FA postopératoire; il est donc recommandé avant la chirurgie cardiaque en CEC [36,77].

 

Il était de routine de remplacer, à dose équipotente, les β-bloqueurs de longue durée d'action par des substances d'activité plus courte (propanolol 10-40 mg) ou cardio-sélectives (métoprolol 50-100 mg), leur effet pouvant être prolongé à la demande par des doses répétées ou une perfusion d'esmolol. Actuellement, l'attitude est de ne plus modifier le traitement en cours, et de le maintenir en préopératoire, éventuellement en diminuant la dose à la prémédication. Le but est d'obtenir une fréquence maximale de 60-65 battements/minute. Lorsque les patients sont au bénéfice d'un traitement chronique à long terme, la protection n’est efficace que si la fréquence est strictement contrôlée, au besoin par des doses supplémentaires d'esmolol en peropératoire. La fixité de la fréquence sous β-bloqueurs limite significativement l'adaptabilité du débit cardiaque aux variations de la demande métabolique et de l'hémodynamique peropératoires; en hypovolémie, la baisse du volume systolique ne peut pas être compensée par la tachycardie. En chirurgie cardiaque, le gain opéré sur la protection ischémique jusqu'à la CEC surpasse largement les inconvénients d'une bradycardie, aisément réglée par un pace-maker ou par une augmentation des catécholamines à effet β [36]. Les substances de choix sont des agents β1-sélectifs: aténolol, bisoprolol, carvedilol et nébivolol [73]. Le métoprolol a deux inconvénients: il est peu β1-sélectif, et son métabolisme hépatique dépend du polymorphisme génétique de l'enzyme CYP2D6. Les malades qui ne seraient pas béta-bloqués peuvent bénéficier de la prescription d'une de ces substances s'ils sont en attente de revascularisation coronarienne, mais le traitement doit débuter au moins une semaine avant l'intervention pour trouver le dosage adéquat.

 

 

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversions et les antagonistes de l’angiotensine II

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversions (IEC) et les antagonistes de l’angiotensine II (AA-II) ou antagonistes du récepteur de l'angiotensine (ARA) sont des antihypertenseurs de choix car ils baissent les résistances périphériques (vaisseaux résistifs) et le retour veineux (vaisseaux capacitifs) sans provoquer de tachycardie ; d’autre part, ils ont une activité inhibitrice sur le remodelage ventriculaire dans l’hypertension artérielle et dans l’insuffisance cardiaque. Les ARA sont de plus puissants hypotenseurs; ils ont également une durée d'action plus longue. Le système rénine-angiotensine est impliqué dans la régulation du volume circulant, de la pression sanguine et des circulations régionales; il est activé par la baisse du volume sanguin effectif. Alors que l'on en dépend peu en normovolémie, sa contribution au maintien de la pression artérielle devient cruciale en hypovolémie [20]. Lorsque le système rénine-angiotensine est bloqué, la pression artérielle dépend des deux autres régulations physiologiques : le tonus sympathique, système à régulation rapide, et la vasopressine endogène, système compensatoire lent (délai 20 minutes) qui agit sur les vaisseaux résistifs et non capacitifs [56].

L'anesthésie générale inhibant l'activité sympathique, le débit cardiaque du malade sous IEC/AA-II ne s'adapte plus aux variations de charge que par la vasopressine (régulation lente) ; la pression artérielle devient dépendante de la précharge. Il existe donc un risque majeur d'hypotension sévère à l'induction et d'oscillations amples de la pression artérielle lors des variations de volume et de stimulation centrale [19,67]. Le patient se comporte comme s’il était sur la partie basse de la courbe de Frank-Starling (voir Figure 5.47). La PAM est abaissée de 12% et les RAS de 18%; 22% des patients présentent un degré significatif de vasoplégie durant la CEC [15]. Ces effets sont encore accentués par l’hypovolémie et la dysfonction diastolique ; ils sont potentialisés par l’utilisation simultanée de diurétiques [40]. La littérature est assez contradictoire au sujet de l'interruption ou de la continuation des IEC/AA-II en périopératoire chez les hypertendus [7,22,28]. Le débat porte surtout sur l'incidence d'insuffisance rénale postopératoire. En effet, cette dernière peut être augmentée ou diminuée de manière marginale par le maintien des IEC (+ 18% à -45%) [3,5]. C'est probablement la gestion de l'hémodynamique peropératoire qui fait la différence. Récemment, une étude prospective en chirurgie non-cardiaque portant sur 4'802 patients hypertendus sous IEC/ARA comparés à 9'885 contrôles a révélé que l'interruption du traitement 24 heures avant l'opération diminue le risque cardiovasculaire et la mortalité (RR 0.82) ainsi que la probabilité d'épisodes hypotensifs (RR 0.80) par rapport à la continuation du traitement [69]. La revue systématique la plus récente confirme la moindre incidence d'hypotension avec l'interruption des IEC (OR 0.63), mais ne trouve pas de modification significative sur la mortalité (OR 0.97), ni sur les complications cardiaques ou rénales (OR 1.12) [37]. L'arrêt momentané des IEC/ARA confère donc un avantage en terme de stabilité hémodynamique sans avoir d'impact sur la morbi-mortalité.

Comme il n'existe pas d'effet rebond à l'arrêt du traitement, il est recommandé de stopper les IEC 24 heures avant l'intervention, ou selon leur durée d’action pharmacologique, lorsque l'indication est une hypertension artérielle. Le risque de poussée hypertensive peropératoire n'est pas aggravé ; d'ailleurs, les IEC n'en protègent pas le malade [20]. Lorsqu'on maintient les IEC/ARA, traiter l'hypotension survenue au cours de l'anesthésie peut être ardu car la réponse adrénergique est atténuée; dans les cas sévères, seule la vasopressine a un effet significatif. Ces remarques s'appliquent également aux AA-II (sartans) et aux inhibiteurs directs de la rénine (aliskiren).

Si l'indication aux IEC/AA-II est une insuffisance ventriculaire gauche congestive, l'incidence d'hypotension à l'induction est moins sévère parce que la courbe de Frank-Starling de ces patients est beaucoup moins inclinée : les variations de précharge modifient peu le volume systolique du cœur défaillant. Lorsqu’ils sont prescrits dans le cadre de l'insuffisance congestive chronique, il est donc plus prudent de maintenir les IEC puisqu'ils améliorent la fonction ventriculaire gauche, même si la tolérance à l'hypovolémie peut en être réduite [28,30,43].

Un nouvel agent (Entresto^®) constitué de l’association de valsartan et de sacubitril, un inhibiteur de la néprilysine (substance physiologique qui dégrade les peptides natriurétiques), est en passe de devenir un élément majeur dans le traitement de l'insuffisance ventriculaire. En l'absence de données concernant le périopératoire, il est prudent d'appliquer les mêmes règles que pour les IEC, en sachant qu'on est en présence de deux vasodilatateurs au lieu d'un. Dans l'attente d'une expérience clinique suffisante, il est probablement prudent d'interrompre l'Entresto^® 24 heures avant l'opération.

Les anti-calciques

Il est recommandé que les bloqueurs calciques soient continués jusqu'à l'intervention, bien que leur interruption ne paraisse pas occasionner d'ischémie aiguë et que leur maintien puisse augmenter le besoin en catécholamines et en volume, et prolonger l'effet des curares. Vasodilatateurs des vaisseaux de résistance mais non de capacitance, ils provoquent une hypotension qui est fonction du niveau des RAS [83]. La nifédipine et l'isradipine induisent une tachycardie réflexe, alors que le diltiazem et le vérapamil ont des effets inotorope et chronotrope négatifs susceptibles d’induire une bradycardie sévère en cas d’administration simultanée de β-bloqueur ou d’amiodarone.    

Autres hypotenseurs

Les alpha-2-agonistes (clonidine, dexmedetomidine) limitent la tachycardie et l'hypertension, et induisent de plus une sédation et une analgésie; ces effets peuvent être bénéfiques en peropératoire en diminuant les effets de la stimulation sympathique. Toutefois, ils inhibent la libération de nor-adrénaline aux terminaisons sympathiques, et interfèrent de ce fait avec l'activité de la dopamine, qui est atténuée, et celle de la dobutamine, qui est accentuée [60,84]. En chirurgie cardiaque, les alpha-2 agonistes sont associés à une réduction de l'incidence d'ischémie myocardique (OR 0.65), mais non de l'infarctus ni de la mortalité [84]; vu le nombre d'éléments en cause dans l'ischémie lors de revascularisation coronarienne, il n'est pas possible de tirer des conclusions formelles de ce résultat.

Les diurétiques entraînent un risque d'hypotension par hypovolémie et baisse de précharge [40]. Ils favorisent l'hypokaliémie, l'hyponatrémie, l’hypomagnésémie et l'alcalose métabolique. Il est préférable de ne pas administrer les diurétiques le jour de l'intervention, de manière à conserver un volume circulant élevé; cette précharge haute facilite l'équilibre lors de l'induction et de la ventilation mécanique. Vu la haute teneur en K+ des solutions de cardioplégie, l’hypokaliémie n’est pas un risque significatif, mais l’hypomagnésémie augmente le risque d’arythmies, particulièrement celui de fibrillation auriculaire.

Les dérivés nitrés doivent être maintenus aux dosages habituels jusqu'à l'intervention; ils sont administrés le matin du jour opératoire, car leur arrêt brusque peut induire une ischémie. La baisse de la précharge qu'ils occasionnent s'associe à la chute du tonus sympathique lors de l'induction de l'anesthésie; elle provoque une baisse souvent importante de la pression artérielle, qu'il faut compenser par du volume (cristalloïde, colloïde) ou de faibles doses d'éphédrine (2-5 mg iv: effet α veineux central prédominant). Quelle que soit l'instabilité hémodynamique qu'elle occasionne, une perfusion de dérivé nitré en cours doit être impérativement poursuivie jusqu'à la CEC.

Les statines

Les inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A réductase, ou statines, sont très largement utilisés pour leurs effets hypolipémiants, anti-inflammatoires, anti-oxydants et stabilisateurs des plaques athéromateuses. En chirurgie cardiovasculaire, ils présentent trois caractéristiques intéressantes : 1) ils augmentent la production de NO, ce qui diminue l'aggrégation plaquettaire et améliore la fonction endothéliale ; 2) ils diminuent la réaction inflammatoire et endothéliale à la CEC ; 3) ils freinent la prolifération de la musculature lisse, ce qui diminue le risque de resténose après PCI (Percutaneous Coronary Intervention). Les statines sont associées à des effets secondaires musculaires ; la plupart du temps mineurs (faiblesse, crampes myalgies dans 1-5% des cas), ils peuvent aller jusqu'à la rhabdomyolyse et l’insuffisance rénale aiguë (1/107 cas). Dans le postopératoire, il est important de surveiller la créatine-kinase et les transaminases, bien qu’aucun cas n’ait été décrit jusqu’ici.

En chirurgie cardiaque, les statines diminuent non seulement la mortalité (OR 0.57) mais aussi le risque d’AVC (OR 0.74) et celui de fibrillation auriculaire (OR 0.67) [49]. Lorsqu’on reprend le traitement dès le premier jour postopératoire, elles diminuent l’incidence d’insuffisance rénale (OR 0.3) [8]. Leur effet sur le risque d’infarctus est variable, étant plus prononcé lorsque celui-ci est associé à un status inflammatoire important (OR 0.56); elles tendent à diminuer le taux de troponine postopératoire [68]. Ce tableau optimiste repose sur une série d'études comportant un nombre peu élevé de cas [44]. Dans la plus récente et la plus vaste des études, la rosuvastatine n'a pas influencé le taux de FA ni le taux de troponine postopératoires, mais a augmenté de 5% le risque d'élévation de la créatinine après CEC [87]. Malgré ces contradictions, les statines ont probablement un rôle à jouer en chirurgie cardiaque. Elles doivent être maintenues en préopératoire, y compris à la prémédication, et reprises dans les pemières 24 heures postopératoires. Cependant, rien ne prouve que les cas urgents ou les patients qui n’en recevraient pas encore puissent tirer un bénéfice de l'administration aiguë de statines dans les 24-72 heures préopératoires [73].

Les anti-arythmiques

Les anti-arythmiques sont une protection à conserver pour la période périopératoire. Les anti-arythmiques du groupe I posent des problèmes d'interférences médicamenteuses, car ils prolongent l'effet des curares. L'amiodarone provoque un bloc sympathique alpha et béta non-compétitif qui peut être à l'origine d'hypotension et de bradycardie sévères.

Les interférences médicamenteuses avec les digitaliques sont nombreuses, mais non avec les agents d'anesthésie; la tolérance à la digitale est augmentée par l'isoflurane, la kétamine et le fentanyl. La digoxine est essentiellement indiquée pour ralentir la réponse ventriculaire dans les tachyarythmies supraventriculaires ; dans cette indication, elle est maintenue jusqu’à l’opération, mais n’est pas administrée à la prémédication. Le bénéfice de la digitale dans le traitement de l’insuffisance cardiaque est marginal, et largement remplacé par les catécholamines en peropératoire ; dans cette indication, elle peut être suspendue sans risque.

Les antidiabétiques

L’insuline nécessaire à l’équilibre glycémique du patient est continuée jusqu’à la veille de l’opération au soir. Le plus sûr est de ne pas administrer d’insuline à la prémédication, mais de maintenir la glycémie sous contrôle (< 10 mmoles/L) au moyen d’une perfusion continue d’insuline rapide (Actrapid^®) dès l’arrivée en salle d’opération. Les antidiabétiques oraux (sulfonylurées) ont des effets qui s'opposent à la protection myocardique par préconditionnement offerte par les halogénés ; ils ne sont pas administrés le jour opératoire. Chez les malades à haut risque coronarien, ils devraient probablement être stoppés quelques jours avant l'intervention. Il en est de même des inhibiteurs Cox-2 sélectifs. Les antidiabétiques oraux peuvent être remplacés par de l'insuline (voir Chapitre 21 Diabète).

 
Les anticoagulants

La demi-vie d’élimination des anticoagulants conditionne le délai qu’il faut prévoir entre l’interruption du traitement et l’acte chirurgical. Alors qu’il existe des recommandations claires pour les délais à respecter lors de traitement avec les héparines et les anti-vitamine K, on ne dispose pour les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) que de données basées sur la pharmacocinétique de ces substances (pour davantage de détails, voir Chapitre 8, Gestion périopératoire) [35]. Les délais d’interruption préopératoire habituellement proposés avant la chirurgie cardiaque sont les suivants [4,16,35,36,66,75,82].
 

• Héparine non-fractionnée                      0 ou 4-6 h (perfusion continue si SCA en cours)
• HBPM prophylactique                           12 h  (24 heures si clairance créatinine < 50 mL/min)    
• HBPM thérapeutique                             24 h  (48 heures si clairance créatinine < 50 mL/min)    
• Fondaparinux (Arixtra^®)                       48-72 h  (4-6 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
• Dabigatran (Pradaxa^®)                         48-72 h  (3-5 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)    
• Apixaban (Eliquis^®)                               48-72 h  (3-4 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
• Edoxaban (Savaysa^®, Lixiana^®)          48-72 h  (3-5 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
• Rivaroxaban (Xarelto^®)      5-10 mg    24-48 h  (2-3 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
• Rivaroxaban (Xarelto^®)    15-20 mg    48-72 h  (3-4 jours si clairance créatinine < 50 mL/min)
• Sintrom^®, Coumadine^®                         5 jours (contrôle INR à J-5 et J-1)  
• Marcoumar®                                         10 jours (contrôle INR à J-10 et J-1)

Ces délais sont basés sur une attente correspondant à 3-5 demi-vies, soit un taux sérique résiduel abaissé à 12% (3 demi-vies) ou 3% (5 demi-vies) (Tableaux 3.10 et 3.11). En se fondant sur l'estimation longue de leur demi-vie (environ 12 heures), on peut formuler une recommandation simple pour l’interruption préopératoire des NACO [1,23,25,27,46,54,61].
 

• Opération urgente: attendre au moins 1 demi-vie.
• Opération à risque hémorragique nul ou faible (pace-maker): pas d’interruption, mais préférence pour intervenir 8-10 heures après la dernière prise.
• Opération à risque hémorragique modéré (chirurgie vasculaire, chirurgie cardiaque simple, OPCAB): attendre 3 demi-vies (48 heures).
• Opération à risque hémorragique élevé (longue CEC, reprise, chirurgie de l'aorte): attendre 5 demi-vies (72 heures).
• Chirurgie en cas d'insuffisance rénale: attendre > 5 demi-vies (3-5 jours).
• La substitution par une héparine n'est pas nécessaire.

Comme les nouveaux anticoagulants ont une forte composante d'excrétion rénale (totale pour le fondaparinux et le dabigatran, moitié pour l'edoxaban, un tiers pour le rivaroxaban et un quart pour l'apixaban), les délais d'interruption préopératoire sont allongés en conséquence en cas d'insuffisance rénale modérée (clairance à la créatinine 30-50 mL/min) ou majeure (clairance à la créatinine 15-30 mL/min) [61].
 

• Fondaparinux:       4-6 jours (selon le risque hémorragique);
• Dabigatran:            3-5 jours (idem);
• Xabans:                  3-5 jours (idem).

La grande variabilité interindividuelle et l’effet de l’âge ou de l’insuffisance rénale induisent des variations de 1 à 4 dans le taux résiduel des xabans 12 à 24 heures après la dernière prise. Le taux de 50 ng/mL, considéré comme valeur limite autorisant la chirurgie, est atteint en 12 à 48 heures selon les patients; le seuil de sécurité pour la chirurgie hémorragique est à 30 ng/mL [57,58]. Si le taux est > 100 ng/mL, il est recommandé de prolonger le délai d'attente. Comme l’effet clinique est proportionnel à la concentration de l'agent, il n’y a pas lieu de prévoir de substitution puisque le malade est suffisamment anticoagulé.

Le degré d’anticoagulation obtenu par les différents médicaments est évalué par un certain nombre de tests (voir Tableau 8.4 et Chapitre 8, Monitorage) [16,70,75].
 

• Antivitamine K : TP et INR.
• Héparine non-fractionnée (HNF) : aPTT (dosages standards), ACT (dosages élevés).
• Héparines à bas poids moléculaire (HBPM) : effet anti-Xa (spécifique) ; aPTT (modification non-quantitative).
• Fondaparinux (Arixtra^®) : effet anti-Xa calibré.
• Dabigatran (Pradaxa^®) : effet anti-IIa, TT, Hemoclot™ (spécifiques) ; aPTT (nonquantitatifs).
• Rivaroxaban (Xarelto^®), apixaban (Eliquis^®), edoxaban (Lixiana^®) : effet anti-Xa calibré (spécifique) ; TP (non-quantitatif, valable seulement pour le rivaroxaban et seulement si le réactif utilisé est sensible au rivaroxaban, comme la Néoplastine Plus).

La gestion des anticoagulants en préopératoire est détaillée dans la section Anticoagulants de ce chapitre, et dans le Chapitre 8 sous Gestion périopératoire. Pour l'antagonisme des anticoagulants, voir Chapitre 8, Antagonisme.

L’héparinisation intraveineuse continue pendant 2 à 4 jours préopératoires peut épuiser les réserves en antithrombine III de l’organisme et empêcher une anticoagulation efficace en CEC, car la chute de l’antithrombine est de 5-10% par jour. Le traitement est l’administration de concentré d’antithrombine, sous forme humaine purifiée ou recombinante ; la dose recommandée est 500-1'000 UI pour un adulte. Les bioprothèses ne nécessitent une anticoagulation que pendant 3 mois, alors que les prothèses mécaniques réclament une anticoagulation à vie, quelle que soit leur position (aortique, mitrale ou tricuspidienne) ; l’INR ne doit pas descendre en dessous de 1.5 en cas de prothèse aortique et de 2.0-2.5 en cas de prothèse mitrale [4,24].
 
Les antiplaquettaires

L’aspirine en prévention secondaire (75-325 mg/jour) diminue efficacement le taux de récidive d’infarctus, d’AVC, de thrombose artérielle périphérique et de mortalité. Sa prise quotidienne est capitale dans la prévention des thromboses de stents et de pontages, quel qu’en soit le type. C’est un traitement à vie qui n’est jamais interrompu, sauf en cas de risque hémorragique excessif. En chirurgie de revascularisation cardiaque, l’aspirine diminue presque de moitié la mortalité, le taux d’infarctus postopératoire et celui de revascularisation secondaire lorsqu’elle est débutée en préopératoire et reprise dès 6 heures après l’intervention, sans augmentation significative des pertes sanguines ni du taux de transfusion [21,74]. En contraste avec ce consensus, une publication récente a mentionné que la mortalité et le taux de complications cardiaques ne sont pas significativement abaissés (OR 0.94) par une dose d'aspirine préopératoire (100 mg) comparée à un placebo, mais que le taux de reprise pour hémostase passe de 1.8% à 2.1% et celui de tamponnade de 0.4% à 1.1% [59]. Cependant, cette étude ne porte que sur une dose unique d'aspirine, et affiche un taux d'infarctus global de 14.8%, ce qui laisse à penser que d'autres facteurs que l'antiplaquettaires entrent en ligne de compte. Les recommandations européennes actuelles sont donc les suivantes (recommandations de grade I C) [74,78].
 

• Maintien de l’aspirine (75-160 mg/j) en préopératoire (PAC et OPCAB).
• Interruption de l’aspirine 3-5 jours avant l’intervention dans les cas à haut risque hémorragique et chez les patients qui refusent les transfusions.
• L’aspirine n’est pas interrompue chez les porteurs de prothèses valvulaires ou de stents coronariens, ni chez les patients souffrant de syndrome coronarien aigu.
• Un AINS n'est pas une substitution pour l'aspirine [31].  

Un double traitement antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel ou ticagrelor ou prasugrel) est impératif après un syndrome coronarien aigu ou une revascularisation percutanée avec pose de stent. La durée d’administration de la bithérapie varie selon les situations (voir Tableau 3.9A) [9,14,30,33,42,48,78].
 

• 2 semaines après angioplastie avec ballon simple.
• 24 semaines après angioplastie avec ballon à élution.
• 4-6 semaines après stents passifs (BMS).
• 3-6 mois après implantation de DES de 2-3ème génération.
• 12 mois après implantation de stents actifs (DES) de 1ère génération.
• 12 mois après syndrome coronarien aigu (SCA) avec ou sans revascularisation et quel que soit le type de stent.
• > 12 mois dans les stents à très haut risque.
• Si risque hémorragique très élevé: 1-3 mois (DES 2-3ème gén) ou 6 mois (DES 1ère gén, SCA).

Les données actuelles en chirurgie générale démontrent clairement que le risque d’infarctus et de décès à l’arrêt des antiplaquettaires est plus élevé que celui d’hémorragie peropératoire lorsque le traitement est maintenu (voir Chapitre 29, Les Antiplaquettaires, Recommandations pour la chirurgie cardiaque) [17,26]. En chirurgie cardiaque, la situation est plus délicate à cause de l’héparinisation complète lors de CEC ou partielle lors de pontage à cœur battant (OPCAB). Dans le cas de la CEC, la prise de clopidogrel dans les 5 jours qui précèdent des pontages aorto-coronariens (PAC) est un prédicteur indépendant du risque hémorragique (OR 1.8-4.7), des besoins transfusionnels (OR 2.2 – 5.7), des reprises chirurgicales pour hémostase (OR 4.6) et du séjour en soins intensifs (OR 3.14) [6,39,47,86]. Bien que le nombre de poches de sang administrées (de 1.6 à 3 unités) soit significativement augmenté (de 51% à 73% des cas), la mortalité des patients et leur devenir à long terme ne sont pas affectés [39]. Une étude portant sur 4'794 cas démontre que la prise de clopidogrel < 5 jours avant l’opération n’augmente que de manière peu importante le risque hémorragique par rapport à son arrêt > 5 jours préopératoires : OR 1.24 pour les reprises chirurgicales à visée hémostatiques, OR 1.40 pour les transfusions sanguines [41]. Elle montre aussi un autre point capital : le chirurgien qui réalise l’opération est le facteur le plus clairement associé à l’hémorragie ! Une méta-analyse (6'835 patients souffrant de syndrome coronarien aigu) confirme la modestie de l’augmentation des saignements (OR 1.29) et des reprises (OR 1.53) lorsque le clopidogrel est interrrompu < 5 jours préopératoires ; de surcroit, elle est accompagnée d’une diminution du taux d’infarctus périopératoire (OR 0.68) [13]. Avec le prasugrel, qui est 10 fois plus puissant que le clopidogrel, le risque de saignements au cours de PAC est augmenté de 4.7 fois [85]. Sous ticagrelor, le risque hémorragique des PAC électifs est identique au risque sous clopidogrel si la substance est interrompue ≥ 3 jours avant l’intervention [80]. Si le ticagrelor est maintenu jusqu’à l’opération à cause d’un syndrome coronarien aigu, les pertes de sang sont aggravées de 20% (850 mL vs 680 mL) et le taux de reprise pour hémostase augmenté de 4 fois (16% vs 4%) [72].

Bien que le taux d’hémorragie et de transfusion soit augmenté sous bithérapie, le risque de thrombose coronarienne ou de thrombose de stent est très élevé lorsqu’on interrompt les antiplaquettaires (voir Chapitre 29 Les Antiplaquettaires, Balance des risques). L’effet rebond sur l’activité plaquettaire et l’hyperagrégabilité des thrombocytes due au syndrome inflammatoire de la chirurgie cardiaque augmentent encore le risque de thromboses aiguës. Après syndrome coronarien aigu ou pose de stents, l’interruption des antiplaquettaires est une décision lourde de conséquence sur le risque d’infarctus et sur la mortalité ; elle doit être prise de manière collégiale entre cardiologues, chirurgiens et anesthésistes en fonction de chaque cas particulier. En cas de maintien de la bithérapie jusqu’à l’opération, les antifibrinolytiques peropératoires permettent de réduire le risque hémorragique [79]. Une autre solution est de procéder à une revascularisation chirurgicale à cœur battant (OPCAB), car celle-ci nécessite une plus faible héparinisation : le saignement peropératoire et le taux de transfusion sont peu augmentés chez les patients sous clopidogrel jusqu’à l’intervention.

Les recommandations actuelles concernant les durées d’interruption des antiplaquettaires avant des pontages chez les coronariens stables sont les suivantes (recommandations de grade I B) [16,36,42,74,78] :
 

• Clopidogrel :     5 jours ;
• Ticagrelor :       3-5 jours ;
• Prasugrel :        7 jours.

Par contre, le double traitement antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor) n’est interrompu que 24-48 heures lorsqu’il est prescrit pour un syndrome coronarien aigu, ou pendant la phase de ré-endothélialisation après une angioplastie percutanée simple (2 semaines) ou après pose de stents (stents passifs : 4 semaines; stents actifs: 1-3 mois selon la génération). La revascularisation à coeur battant est particulièrement indiquée dans ces circonstances parce que moins hémorragipare [36,78].

Des tests d’agrégabilité plaquettaire effectués avant l’héparinisation (Multiplate™, VerifyNow™, TEG PlateletMapping™) permettent de mieux prévoir quels sont les patients qui réclameront le plus de transfusions érythrocytaires et plaquettaires : une inhibition de > 60% identifie 72-91% des patients polytransfusés [64,65,74]. Lorsque leurs plaquettes sont inhibées à > 70%, les patients ont 11 fois plus de risque d’être transfusés, quelle que soit la durée d’interruption (surface sous la courbe ROC pour valeur-seuil à 70% : 0.77) [45]. Mais les plaquettes possèdent plusieurs types de récepteurs, qui ne sont pas tous bloqués par les agents habituels ; ceux-ci inhibent essentiellement le récepteur thromboxane (aspirine) et le récepteur ADP (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). Ainsi, la mesure combinée de la réactivité à la thrombine (récepteur PAR-1) améliore la corrélation avec le risque hémorragique peropératoire chez les patients sous un agent inhibant le recepteur ADP P2Y₁₂ [65]. Chez des malades sous ticagrelor < 5 jours avant l'opération, l'aggrégométrie par impédance (Multiplate™) prédit le risque d'hémorragie sévère avec une valeur prédictive positive de 63% et négative de 85% [52]. Les tests d’agrégabilité permettent également de mieux circonscrire la durée d’interruption des antiplaquettaires, car ils ont une meilleure valeur prédictive pour le risque hémorragique que le délai entre l’opération et la dernière prise de clopidogrel [38,50,63]. Des pontages aorto-coronariens en CEC (180 patients) pratiqués 1 jour, 3-5 jours ou > 5 jours après l’arrêt du clopidogrel en fonction de la réactivité résiduelle des plaquettes au TEG-PlateletMapping™ (MA_ADP respectivement > 50 mm, 35-50 mm et < 35 mm) ont présenté des pertes sanguines équivalentes à celles des malades sans antiplaquettaire, et ceci avec un délai d’attente moyen de 2.7 jours seulement [50]. Dans le cas des pontages à cœur battant (300 patients), le délai d’arrêt du clopidogrel est ramené à 3.6 jours et les saignements diminués de 40% en testant la réactivité plaquettaire des patients et en y adaptant la durée d’attente préopératoire [53]. Une inhibition à > 70% est bien corrélée avec le besoin en transfusions; par contre, le délai peut être raccourci lorsque la réactivité plaquettaire est satisfaisante: > 208 PRU au test VerifyNow™, > 46 U au Multiplate™, > 50% au VASP-PRI™ ou > 47 mm MA_ADP au thromboélastogramme [51]. Cette attitude est encouragée plutôt dans les cas à risque hémorragique et thrombotique faible ou modéré [74]. Un faible répondeur souffrira moins de l’interruption du clopidogrel qu’un malade qui y est très sensible, mais il peut bénéficier d’une augmentation momentanée du dosage pour pallier à l’hyperactivité plaquettaire périopératoire. D’autre part, la durée d’interruption peut être réduite car un faible répondeur saigne moins qu’un individu normal sous antiplaquettaire [18]. Ces variations individuelles sont beaucoup moins prononcées avec le prasugrel et le ticagrelor.

Pour éviter un trop long défaut de couverture antithrombotique chez les patients à haut risque ischémique sans augmenter excessivement le risque hémorragique, on peut remplacer le clopidogrel/ticagrelor/prasugrel par un agent antiplaquettaire de courte durée d’action [74]. Le tirofiban (Aggrastat^®, 0.1 mcg/kg/min) et l’eptifibatide (Intergilin^®, 1-2 mcg/kg/min) sont des anti-GP-IIb/IIIa avec une demi-vie de 2-2.5 heures. Après avoir stoppé le clopidogrel/ticagrelor 5 jours, ou le prasugrel 7 jours avant l’intervention, le tirofiban ou l’eptifibatide sont administrés en perfusion dès le 5ème ou le 4ème jour préopératoire, et sont arrêtés 6-8 heures avant l’opération [12,71]. Celle-ci a lieu pendant la fenêtre de récupération fonctionnelle des plaquettes, ce qui réduit le risque hémorragique. Le cangrelor intraveineux (Kangrexal^®) est une alternative très intéressante, puisque sa demi-vie est de 9 minutes et que son activité disparaît en < 1 heure. Commencée 3-5 jours auparavant, la perfusion (0.75 mcg/kg/min) n’est interrompue que 1-2 heures avant l’opération. L’étude BRIDGE a démontré que les patients sous cangrelor présentent une intense inhibition plaquettaire pendant la perfusion, mais une récupération totale de la fonction plaquettaire au moment de l’intervention [2]. La perfusion est redémarrée dans les 12-24 heures postopératoires, et le clopidogrel, le ticagrelor ou le prasugrel prennent le relai dès que possible, en général dans les 24-48 heures. L’aspirine n’est pas interrompue. Cette stratégie n’a pour l’instant fait l’objet que d’études observationnelles qui ont prouvé sa faisabilité, mais elle n’est pas une recommandation formelle (recommandation classe IIb) car le degré d'évidence clinique est faible [81]. Pour l'instant, le cangrelor n'est commercialisé que dans le cadre de la PCI pour syndrome coronarien aigu.
 
La compétence hémostatique est rétablie dès que plus de 60% des plaquettes sont fonctionnelles. Dans l'attente des antidotes aux antiplaquettaires actuellement en préparataion, seuls le renouvellement spontané des thrombocytes (10%/jour) ou une transfusion de thrombocytes frais peuvent rétablir la coagulabilité sanguine. La demi-vie plasmatique du clopidogrel est de 6-8 heures. Comme le taux circulant d’une substance n’est plus que de 12.5% après 3 demi-vies, on peut estimer que 24 heures après la dernière prise de clopidogrel, ou 12 heures après la dernière prise de prasugrel (demi-vie: 4 heures), les thrombocytes transfusés ne sont plus inhibés, alors que les plaquettes du patient sont encore complètement bloquées par leur liaison irréversible avec la substance [55]. Le tirofiban et l’eptifibatide ont des demi-vies brèves (2 et 2.5 heures respectivement), alors que celle de l’abciximab est de 23 heures ; les plaquettes transfusées restent donc fonctionnelles 6-8 heures après l’administration de tirofiban ou d’eptifibatide, mais seulement 72 heures après l’arrêt de la perfusion d’abciximab [34].

La situation est différente pour un inhibiteur réversible comme le ticagrelor, qui n’immobilise pas la plaquette pour toute sa durée de vie. La demi-vie du ticagrelor est de 7 heures, mais celle de son métabolite actif (30-40% de l’activité totale) est de 10-13 heures. Le taux plasmatique n’est donc négligeable qu’après 39 heures [32]. Mais à cause de sa liaison réversible avec le récepteur, le ticagrelor a la capacité de diffuser entre les plaquettes en fonction de l’équilibre de masse, de se lier aux nouvelles plaquettes mises en circulation, et de migrer sur les plaquettes fraîchement transfusées. La transfusion plaquettaire perd alors de son efficacité pendant au moins 48 heures. Bien qu’il n’augmente pas le risque hémorragique par rapport au clopidogrel, le ticagrelor altère considérablement l’efficacité d’une transfusion plaquettaire, si bien que l’hémorragie, lorsqu’elle survient, est plus difficile à juguler.
 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D, Mars 2010, dernière mise à jour, Décembre 2019


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