19.1.2 Indications opératoires

Les indications à la revascularisation carotidienne sont basées sur la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC). Elles se fondent essentiellement sur quatre études randomisées qui ont démontré la supériorité du traitement chirurgical sur la prise en charge médicale simple. 

 

Les indications au traitement invasif, qui varient sensiblement selon la technique choisie (thrombendartérectomie chirurgicale ou angioplastie et pose de stent), peuvent se résumer de la manière suivante (Figure 19.1) [3,7,24,31,37]. 

 

 

Figure 19.1: Algorithme de la prise en charge d'une sténose de la carotide interne extracrânienne. TEAC: thrombendartérectomie carotidienne. RO: risque opératoire. Risque opératoire élevé (*): âge > 75 ans, cardiopathie instable, comorbidités majeures, espérance de vie < 3 ans, risque combiné d'AVC, d'infarctus et de mortalité > 6% chez les malades symptomatiques et > 3% chez les malades asymptomatiques. Risque cérébral élevé (**): âge > 75 ans, sexe féminin, AVC < 3 mois, sténose intracrânienne, symptôme hémisphérique, plaque instable ou ulcérée [d'après réf 7].

 

Est considéré comme symptomatique un patient qui a présenté des symptômes neurologiques (AIT, AVC, amaurose) dans les 6 derniers mois. L'intervention devrait avoir lieu à 2 semaines de l'événement critique [3]. Une occlusion carotidienne chronique complète (sténose 100%) n'est pas une indication à la désobstruction. Le traitement conservateur actuel consiste en une série de mesures [3,37].

 

La revascularisation carotidienne étant une intervention prophylactique, il est important que ses risques soient inférieurs à ceux de l’accident dont elle est sensée protéger le patient. Elle ne prend son sens que si les risques d’AVC, d’infarctus et de décès périopératoires sont < 6% dans chez les patients symptomatiques et < 3% dans les cas asymptomatiques [3,42]. Ceci présuppose que les équipes chirurgicales, neuroradiologiques et anesthésiques assurent des performances élevées et maîtrisent parfaitement la technique qu'elles utilisent. Le gain de la revascularisation carotidienne porte essentiellement sur le long terme, raison pour laquelle l'espérance de vie doit être > 1 an chez les patients symptomatiques et de 3-5 ans au moins chez les malades asymptomatiques [37]. Pour les indications relatives de la thrombendartérectomie carotidienne (TEAC) chirurgicale et de l'angioplastie avec pose de stent, voir Chirurgie vs endoprothèse.

 

 

Dans les sténoses symptomatiques de > 70%, la désobstruction chirurgicale réduit le risque d'AVC ipsilatéral de 25% (sans intervention) à 2.5% en moyenne (0.5 à 3.7%) (réduction du risque de 4.8 fois à 5 ans) [14,16,33]. Dans cette catégorie, la chirurgie est trois fois plus efficace que le traitement médical [3,18,42]. Dans notre expérience de 1’310 TEAC en anesthésie loco-régionale au CHUV, la mortalité chez les malades symptomatiques est de 0.8%, et le taux de complications neurologiques de 3.2% (AVC: 1.8%, AIT 1.2%, convulsions 0.2%) ; le taux de séquelles neurologiques est 1.8% [41]. Les principaux facteurs de risque opératoire sont l’angor stade III-IV (OR 3.58) et la sténose carotidienne controlatérale de > 50% (OR 2.32) [20] ; les complications sont plus fréquentes chez les femmes [38]. Comme le risque de récidive d’un AVC est maximal pendant les premières semaines après celui-ci, l’intervention doit être réalisée dans les 1-2 semaines après l’accident cérébral, car le bénéfice de la chirurgie diminue si le délai s’accroît [3,4,42]. 

 

 

Chez les patients asymptomatiques, la chirurgie réduit le risque d’AVC à < 1% à 1 an, mais elle est bénéfique pour autant que le taux de complications postopératoires soit < 3%, la mortalité < 1% et l’âge du patient < 75 ans [6]. L'incidence d'AVC per- et postopératoires est maintenant inférieur à 3% dans toutes les grandes séries. Dans notre série du CHUV, elle est de 0.5% et la mortalité de 0% (Tableau 19.1) [41]. Il n’y a pas de différence significative dans le taux de complications neurologiques et vasculaires entre les hommes et les femmes asymptomatiques [25,39]. Un souffle carotidien asymptomatique est donc une indication chirurgicale si la sténose est  > 60% ou instable, et si la morbi-mortalité opératoire de l'institution est < 3%. Ces données démontrent que la TEAC est une intervention utile et peu stressante, dont la mortalité et la morbidité sont nettement inférieures à celles des opérations vasculaires majeures [18]. 

 

 

 

 

L’association d’une sténose carotidienne et d’une coronaropathie est fréquente, car toutes deux relèvent de la vasculopathie systémique. Ainsi, le risque d'un d'infarctus myocardique dans la sténose asymptomatique est de 4.2% par an [12]. Le taux d'infarctus périopératoire, qui est de 10% en chirurgie vasculaire majeure, n'est que de 1.4-2.2% lors de chirurgie carotidienne [1,13]. Cette dernière peut donc être considérée comme une intervention de risque intermédiaire [5]. Il est possible que la technique d’anesthésie modifie l’incidence des lésions myocardiques. En effet, l’anesthésie loco-régionale (ALR) réduit leur prévalence, qui passe de 5.6% en anesthésie générale (AG) à 1.1% en ALR dans la base de donnée Cochrane et diminue de moitié en méta-analyse (OR 0.50) [36,43]; par contre, l’étude GALA révèle moins d'accidents cardiaques sous AG que sous ALR (0.2% versus 0.5%), mais leur incidence globale est exceptionnellement basse dans les deux groupes, ce qui obère les conclusions qu'on peut en tirer [26]. Au-delà du choix de la technique d'anesthésie, le déterminant le plus important est probablement l'hypotension artérielle, qui est plus fréquente sous anesthésie générale (AG). Dans la situation inverse, la prévalence d'AVC après PAC est de 2%, mais elle augmente à 6-10% en cas de sténose carotidienne symptomatique [10,32,35]. Toutefois, la présence d’une sténose carotidienne asymptomatique ne prédit pas forcément la mortalité ni le risque d’AVC après pontages aorto-coronariens [29].

 

La conjonction de maladie carotidienne et coronarienne pose la question d'une intervention combinée. L'incidence de complications coronariennes (infarctus) et carotidiennes (ictus) est un peu plus élevée dans les opérations simultanées (8%) que dans les interventions en deux temps (taux additionnés : 5%) [6,9,28]. La mortalité est de 2-3% en cas d'opérations simultanées, ce qui change peu par rapport à des interventions étagées, puisqu'elle est de 1-2% pour les PAC seuls et de < 1% pour la TEAC seule. Comme les risques additionnés de chaque intervention tendent à être inférieurs à ceux d’une intervention combinée, on procède en général à deux interventions étagées : habituellement, la TEAC est entreprise dans un premier temps, et les PAC 2-4 semaines plus tard [34]. La combinaison de TEAC suivie de pontages à coeur battant (OPCAB) paraît ramener le taux d'AVC à 1% seulement [34]. En cas d’instabilité, le syndrome le plus instable est opéré en premier lieu. Si une intervention simultanée est nécessaire, il est préférable de procéder d'abord à la TEAC et, en l'absence de troubles neurologiques, de suivre ensuite avec les PAC [22,27]. La TEAC peut parfaitement se dérouler sous anesthésie loco-régionale.

 

Le risque d’AVC étant d’autant plus grand que la sténose est plus serrée, on tend à ne considérer comme indication à une TEAC préopératoire que des sténoses symptomatiques de > 80%, ou des sténoses bilatérales dont la somme est ≥ 160%, mais non les sténoses asymptomatiques à bas risque [11,28]. Comme environ 50% des patients qui souffrent d’ictus après des PAC n’ont pas de pathologie carotidienne et comme jusqu’à 60% des lésions neurologiques après chirurgie cardiaque sont de nature embolique et non ischémique, on peut estimer que la TEAC prophylactique avant des PAC n’aura d’effet préventif que sur 40% des AVC postopératoires [11]. 

 

 

La présence d’un souffle carotidien doit toujours inciter à en rechercher l’importance et la cause. Une sténose carotidienne de plus de 50% est présente chez le quart des malades porteurs de vasculopathie artérielle ou de coronaropathie. Lorsqu’il existe une anamnèse d’AVC, le risque d’accident neurologique est de 25% la première année et de 12% par an par la suite ; il descend à 2%/an en cas d’AIT ou d’amaurose fugace [40]. Pour la chirurgie cardiaque, ce risque impose d’investiguer tous les malades avec un souffle ou une anamnèse, ainsi que tous les patients de plus de 65 ans symptomatiques ou non. La première étape d’investigation est un scan-Duplex, qui combine un examen bidimensionnel et un examen du flux sanguin (Doppler) ; en cas de lésion présentant une indication chirurgicale, il est complété au besoin par une angio-IRM, un angio-CT ou une angiographie carotidienne.

 

Chez les malades porteurs d'une sténose de > 70% et une anamnèse neurologique dans les 6 derniers mois, il est indiqué de procéder à une thrombendartérectomie carotidienne (TEAC) avant une opération de chirurgie cardiaque pour les raisons suivantes [3,14,16,23,33,34,42].

 

Ces données démontrent que la TEAC est une intervention bénigne dont la mortalité et la morbidité sont très basses. Toutefois, l'indication à la thrombendarctérectomie avant la chirurgie cardiaque n'est pas bien établie chez les malades asymptomatiques [3]. L'angioplastie avec pose de stent n'est pas une alternative en préopératoire, parce qu'elle est obligatoirement suivie d'une bithérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) pendant 1-3 mois.

 

 

En chirurgie générale, une anamnèse d'AVC survenu moins de 6 semaines avant une intervention chirurgicale est associée à un risque d’accident cérébral de 3-4%, ce qui représente une augmentation de 20 fois par rapport au risque dans une population standard (0.2%) [15]. Après un AVC, l'autorégulation vasculaire cérébrale est affectée pendant environ 2 semaines. Il est donc recommandé d’attendre au minimum 4 semaines après un AVC symptomatique ou hémorragique pour procéder à une intervention vitale ; un délai de trois mois est préférable pour une intervention élective [2,17,21]. 

   

 

© CHASSOT PG, Décembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2017