8.5.2 Impact de l’anticoagulation préopératoire

 

Il est fréquent que les malades de chirurgie cardiaque soient sous antithrombotiques en préopératoire. Plusieurs cas de figure peuvent se présenter [17]. 

 

Chez les patients sous anticoagulants ou sous antiplaquettaires, la dose d’héparine utilisée lors de la CEC ou lors d’OPCAB reste la même que la routine habituelle (ACT recherché : > 450 sec et > 250 sec, respectivement), car une inhibition incomplète de la thrombine peut conduire à une activation plaquettaire secondaire [2]. 

 

 

L’aspirine en prévention secondaire (50-160 mg/jour) est un traitement à vie qui n’est jamais interrompu, même en préopératoire. Toutefois, lors de chirurgie cardiaque élective avec CEC, il est traditionnellement recommandé d’arrêter l’aspirine 5 jours avant l’intervention à cause d’une augmentation des saignements de l’ordre de 20% [4]. L’interrompre pendant une plus longue période ne modifie pas l’incidence d’hémorragie ni d’accident cardiaque postopératoire, mais fait courir un risque d’accident coronarien préopératoire, puisque 2-10% des patients font un syndrome coronarien aigu 8.5 jours après l’arrêt de l’aspirine en prévention secondaire [8]. Actuellement, les dernières recommandations européennes spécifient que l’aspirine à faible dosage (75-160 mg) doit être maintenue chez tous les patients subissant des pontages aorto-coronariens avec ou sans CEC, et ne doit être interrompue 3-5 jours que chez ceux qui présentent un risque hémorragique très élevé ou qui refusent les transfusions [14]. De toute manière, la recommandation d’arrêter l’aspirine ne s’applique pas aux situations suivantes, dans lesquelles elle est maintenue jusqu’à l’intervention [7] : 

 

De nombreuses études ont maintenant démontré que l’aspirine n’augmentait le risque hémorragique que de manière marginale et seulement avec de hauts dosages (≥ 325 mg/j), que les saignements occasionnés sont diminués par les antifibrinolytiques, et que le maintien de l’aspirine jusqu’à l’opération et sa reprise immédiate en postopératoire diminuent la mortalité hospitalière de 45% chez les coronariens [11,15].

 

La bithérapie (aspirine + clopidogrel) maintenue jusqu’à l’intervention est un prédicteur indépendant du risque hémorragique, des besoins transfusionnels, des reprises chirurgicales pour hémostase et du séjour en soins intensifs. Bien que le nombre de poches de sang administrées (de 1.6 à 3 unités) soit significativement augmenté (de 51% à 73% des cas), la mortalité des patients et leur devenir à long terme ne semblent pas affectés [12]. Une étude portant sur 4'794 cas a démontré que la prise de clopidogrel < 5 jours avant l’opération n’augmente pas significativement le risque hémorragique par rapport à son arrêt > 5 jours préopératoires : OR 1.24 pour les reprises chirurgicales à visée hémostatiques, OR 1.40 pour les transfusions sanguines [9]. Elle montre aussi un autre point capital : le chirurgien qui réalise l’opération est le facteur le plus clairement associé à l’hémorragie ! Sous ticagrelor, le risque hémorragique des PAC est identique au risque sous clopidogrel [16]. Par contre, avec le prasugrel, qui est 10 fois plus puissant que le clopidogrel, le risque de saignements au cours de PAC est augmenté de 4.7 fois [18].

 

Il est habituellement recommandé d’interrompre le clopidogrel 5 jours, le ticagrelor 3-5 jours, et le prasugrel 7 jours avant des PAC électifs en CEC (voir Chapitre 29, Recommandations pour la chirurgie cardiaque) [4]. Bien que conventionnelle, cette attitude fait courir un danger thrombotique évident en échange d’une meilleure hémostase. Quelques faits le démontrent.

 

Comme pour l’aspirine seule, le double traitement n’est pas interrompu lorsqu’il est prescrit pour un syndrome coronarien instable ou pendant la phase de ré-endothélialisation des stents (stents passifs : minimum 6 semaines ; stents actifs 1ère génération: ≥ 6 mois; stents actifs 2ème génération: 3 mois). Dans ces situations, il doit être continué jusqu'à 24-48 heures de l'opération. Lorsque la durée de l’arrêt préopératoire fait débat, un test d’agrégabilité plaquettaire est précieux car ses résultats permettent souvent de raccourcir le délai entre l’opération et la dernière prise de clopidogrel sans augmenter pour autant les pertes sanguines [13]. Les patients dont les plaquettes conservent une certaine activité résiduelle sous bithérapie antiplaquettaire ont moins de saignement majeur postopératoire. La durée d’interruption des antiplaquettaires peut donc être réduite, car un faible répondeur saigne moins qu’un individu normal. Ainsi, le délai d’attente moyen avant des PAC a pu être abaissé à 2.7 jours sans augmentation du risque hémorragique chez les patients qui ont une agrégabilité résiduelle satisfaisante au test préopératoire [10]. Les antifibrinolytiques peropératoires permettent de réduire le risque hémorragique chez les patients sous antiplaquettaires. La revascularisation à coeur battant, qui nécessite une héparinisation plus faible, est particulièrement indiquée dans ces circonstances parce que moins hémorragipare [7]. 

 

 

La situation est délicate lors de pontages aorto-coronariens (PAC) en urgence pour syndrome coronarien aigu, parce que l’administration d’une dose de charge de clopidogrel (300-600 mg) ou de ticagrelor (180 mg) est une recommandation formelle avant même de procéder à une coronarographie, donc avant de savoir si le patient est susceptible de subir une revascularisation chirurgicale en urgence ou en semi-urgence (0.3-0.5% des PCI) [2]. Eviter cette médication fait prendre trop de risque de thrombose coronarienne en cas de traitement médical ou de PCI avec pose de stent, mais elle grève d’éventuels PAC d’une morbidité hémorragique significative : l’incidence de saignements majeurs est de 11-47% après 300 mg et de 73% après 600 mg de clopidogrel, mais elle est presque 5 fois plus élevée après 60 mg de prasugrel [3,18]. L’angioplastie en urgence, sans que l’anatomie coronarienne soit connue auparavant, est une excellente indication pour le ticagrelor, bloqueur puissant, rapide et réversible, qui occasionne moins de pertes sanguines peropératoires que les autres substances. Lorsque des PAC sont réalisés dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu, l’aspirine et le clopidogrel ou le ticagrelor ne sont pas interrompus plus de 24-48 heures ; ils doivent être repris le plus vite possible dans le postopératoire et continués pour au moins 6 mois (voir Chapitre 29, Recommandations pour la chirurgie cardiaque) [2,5].

 

 

© CHASSOT PG, MARCUCCI C, Décembre 2013, dernière mise à jour, Novembre 2018