27.1.4 Oscillations du septum interauriculaire

Oscillations cardiogéniques

La partie membraneuse du septum interauriculaire est mince, souple et flexible ; sa position suit les variations de pression (ΔP) instantanées qui règnent entre les oreillettes. La POD et la POG ne sont pas identiques, parce que l’amplitude des ΔP est plus importante à gauche qu’à droite (Figure 27.12) [1,3] :
 

Figure 27.12 : Courbes de pressions auriculaires. En rouge, pression dans l’OG, en jaune (traitillé), pression dans l’OD. Pendant les pics de pression, la pression est plus élevée dans l’OG que dans l’OD, alors que pendant les nadirs de pression, la pression de l’OG est plus basse que celle de l’OD. La membrane de la fosse ovale oscille en fonction du gradient de pression qui règne entre les deux oreillettes [1].

Pendant la systole, la descente de l’anneau mitral provoque une baisse brutale de pression dans l’OG (descente "x"), alors que le mouvement de l’anneau tricuspidien est plus faible. Pendant la diastole, la relaxation du VG est plus importante que celle du VD (descente "y") ; ce dernier est repoussé par la détente du septum interventriculaire et sa pression chute moins rapidement que celle du VG. Comme les contractions de l’OD et de l’OG ne sont pas exactement simultanées, il arrive que l’on voie une oscillation du septum liée à l’onde "a" de l’OD précédant celle de l’OG. Quelle que soit l’amplitude des oscillations, la bascule systolique du septum dans l’OG (descente "x") est l’évènement le plus important et le plus visible. En plaçant l’axe du mode TM au travers de la membrane de la fosse ovale en vue rétrocardiaque mi-oesophagienne 4-cavités ou bicave (entre 0° et 100° selon les cas), on peut observer les oscillations cardiogéniques du septum interauriculaire. (Figure 27.13) [5].



Figure 27.13 : Oscillations de la membrane de la fosse ovale (FO). A : positionnement du vecteur de mode TM en vue bicave rétrocardiaque mi-oesophagienne. B : image TM des oscillations du septum interauriculaire. Flèche rouge : bascule du septum dans l’OG lors de la descente "x" ; quelle que soit l’amplitude des oscillations, cet évènement est le plus important. Flèche jaune : bascule du septum dans l’OG lors de la descente "y". Flèche verte : contraction de l’OD avant celle de l’OG, l’onde "a" droite précède l’onde "a" gauche; cette image est inconstante. C: mouvements identiques chez un autre patient; la morphologie peut changer d'un malade à l'autre. En bleu: synchronisation de la courbe de pression auriculaire gauche (POG).

L'amplitude des oscillations du septum interauriculaire est inversement proportionnelle au remplissage des oreillettes : moins celles-ci sont remplies, plus leurs parois sont flasques. Les oscillations du septum présentent trois aspects différents en fonction de la volémie, correspondant à des pressions de remplissage bien tranchées (Figure 27.14) [4].
 

Figure 27.14 : Les trois aspects des oscillations du septum interauriculaire en fonction du degré de remplissage des oreillettes; représentation schématique et enregistrement en mode TM. A : en hypervolémie (PAPO 18 mmHg), le septum est tendu pendant tout le cycle cardiaque. B : en normovolémie (PAPO 13 mmHg), le septum présente un renversement mésosystolique et inconstamment un deuxième mouvement en diastole. C : en hypovolémie (PAPO 9 mmHg), la septum faseye librement entre les deux oreillettes et l'amplitude du mouvement est beaucoup plus grande [4].

Les oscillations cardiogéniques du septum interauriculaire sont un indice simple, facile et fiable du degré de remplissage des oreillettes. La simple évaluation visuelle de leur amplitude en vue 4 cavités, ou dans toute autre vue où la membrane de la fosse ovale est bien visible, donne une information précieuse sur la volémie. Cet indice est très robuste et reste utilisable si les pressions auriculaires varient de manière symétrique (péricardite, tamponnade) (Vidéo). Il perd sa valeur lorsque la pression est très élevée dans les deux oreillettes, comme en cas d'insuffisance congestive bi-ventriculaire, ou lorsqu'elle est élevée de manière asymétrique: le septum est repoussé en permanence dans l'OD en cas de défaillance du VG ou de valvulopathie mitrale; il est basculé dans l'OG en cas de défaillance du VD, de valvulopathie tricuspidienne ou d'embolie pulmonaire.


Vidéo: l'amplitude exagérée des oscillations septales en cas d'hypovolémie est un signe robuste pour autant que la POD et la POG restent symétriques, comme ici en cas d'épanchement péricardique.

Indice dynamique du septum interauriculaire

L’inspirium de la ventilation mécanique en pression positive provoque un afflux de sang dans l’OG par les veines pulmonaires ; le volume et la pression de l’OG augmentent momentanément. Chez un individu normovolémique, cet apport de volume est suffisant pour tendre le septum interauriculaire : il bombe dans l’OD et ses oscillations cardiogéniques disparaissent (Vidéos). Lorsque le patient est hypovolémique, l'apport de volume est insuffisant pour tendre le septum et modifier sa position: les oscillations cardiogéniques persistent aux deux temps du ventilateur (Figure 27.15). Le renversement systolique dans l’OG disparaît en inspirium lorsque la PAPO est ≥ 15 mmHg mais persiste lorsque la PAPO est ≤ 10 mmHg (r = 0.93) [2].


Vidéo: en ventilation mécanique (volume courant 10 mL/kg), l'inspirium du respirateur remplit l'OG; le septum interauriculaire se tend et bombe dans l'OD; les oscillations cardiogéniques disparaissent momentanément. Le septum reprend sa place en expirium.


Vidéo: le même phénomène est rendu encore plus visible par la présence d'un anévrysme du septum membraneux.



Figure 27.15 : Modification des oscillations cardiogéniques du septum interauriculaire lors de la ventilation en pression positive. L’apport de volume à l’OG lors de l’inspirium du respirateur est suffisant pour effacer les oscillations du septum qui bombe dans l’OD en normovolémie (A), mais insuffisant en hypovolémie (B) ; dans ce cas, les oscillations cardiogéniques persistent aux deux temps de la ventilation.

 

© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 

1. BELZ G, BERNUTH GV, HOFSTETTER R, et al. Temporal sequence of right and left atrial contraction during spontaneous sinus rhythm and paced left atrium rhythm. Br Heart J 1973; 35: 284-7
2. KUSOMOTO FM, MUHIUDEEN IA, KUECHERER HF, et al. Response of the interatrial septum to transatrial pressure gradients and its potential for predicting pulmonary capillary wedge pressure: an intraoperative study using transesophageal echocardiography in patients during mechanical ventilation. J Am Coll Cardiol 1993; 21:721-8
3. LIN FC, FU M, YEH SJ, WU D. Doppler atrial shunt flow patterns in patients with secundum atrial septal defect: Determinants, limitations and pitfalls. J Am Soc Echocardiogr 1988; 1:141-9
4. ROYSE CF, ROYSE AG, SOEDING PF, BLAKE DW. Shape and movement of the interatrial septum predicts change in pulmonary capillary wedge pressure. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7:79-83
5. TEI C, TANAKA H, KASHIMA T, et al. Real-time cross-sectional echocardiographic evaluation of the interatrial septum by right-atrium interatrial septum-left atrium direction of ultrasound beam. Circulation 1979; 60:539-46