18.1.9 Moyens diagnostiques

La symptomatologie des syndromes aortiques aigus est très voisine. De plus, elle peut mimer une embolie pulmonaire, un infarctus, une péricardite ou une oesophagite. Les moyens diagnostiques pour mettre en évidence les pathologies aortiques sont comparés dans le Tableau 18.3 [5,6,11]; ce sont essentiellement l'ETO, le CT-scan et l’IRM, auxquels il faut ajouter la radiographie du thorax et l'aortographie.

 

 

L'élargissement du médiastin est souvent présent, mais il est peu sensible et non spécifique. Lorsqu’elle est en place, la sonde gastrique est déplacée par un hématome péri-aortique. On peut voir un épanchement pleural (le plus souvent gauche) ou une disparition du bouton aortique. Des calcifications peuvent traduire la forme d'un anévrysme chronique. Dans 17% des cas, la radiographie thoracique est normale [2]. Son apport diagnostic est occasionnel [8].

 

 

Le CT-scan permet de visualiser la totalité de l’aorte thoracique et abdominale, sa lumière, sa paroi et les tissus qui l’entourent. L'examen détermine la taille, la localisation et l'étendue de la lésion; il montre le départ des vaisseaux de la gerbe, le péricarde et l'espace pleural. Il met en évidence l’anévrysme, la dissection (flap), la plaque ulcérée pénétrant la paroi, l’hématome intrapariétal et les calcifications [3,5]. Toutefois, il reste une imagerie statique qui ne permet pas d'estimer la fonction ventriculaire ni la présence d'une insuffisance aortique. Son inconvénient est l'utilisation de produit de contraste. Il nécessite le déplacement du malade dans le scanner, mais il est rapide. Les nouvelles techniques multibarrettes et la reconstruction 3D lui donnent une sensibilité et une spécificité de 98 à 100% [1,8].

 

 

L'examen ETO est le moyen d'investigation le plus rapide dans les syndromes aortiques aigus; il prend 15-20 minutes et se fait au lit du malade. Il permet d’évaluer la fonction ventriculaire, la volémie, l’état des valves et une éventuelle tamponnade. Il est le premier choix chez les patients en état de choc, mais nécessite une sédation ou une intubation préalable. Sa sensibilité et sa valeur prédictive positive sont supérieures à 95%; sa spécificité est d'environ 95% [9]. Il est recommandé pour le suivi peropératoire et pour l'aide au placement des guides et des endoprothèses. Malheureusement, il présente deux inconvénients majeurs :

 

L'ETO met en évidence différents éléments (Figure 18.16 et Figure 18.17) (voir Chapitre 27 Aorte thoracique) [14].

 

Figure 18.16 : Images ETO d’une dissection dans la crosse aortique avec la présence d’une déchirure dans la membrane (A). Au flux Doppler couleur, on voit le passage de sang de la vraie vers la fausse lumière (tourbillons colorés) (B).

 

Figure 18.17 : Distinction entre la vraie (VL) et la fausse lumière (FL) dans une dissection A. A : crosse de l’aorte ; la Vmax du flux est plus élevée dans la vraie lumière (turbulences orange) que dans la fausse (flux laminaire bleu foncé). B : aorte descendante ; la FL tend à être plus grande que la VL ; la VL est pulsatile, elle s’expand en systole. C : aorte descendante ; la VL est un mince croissant situé entre 12 et 3 heures ; il existe un fort contraste spontané dans la fausse lumière, traduisant un bas débit sanguin ; l’orifice de réentrée est marqué par un flux tourbillonnaire . D : schéma de C.

 

Figure 18.18 : Illustration échocardiographique transoesophagienne des différents diamètres de l'aorte ascendante. 1: anneau de la valve. 2: jonction sino-tubulaire. 3: aorte ascendante au niveau du croisement avec l'art pulmonaire droite (APD). Flèche verte : diamètre au niveau des sinus de Valsalva. CCVG: chambre de chasse du VG. APD: artère pulmonaire droite. 

 

Dans les cas d'extrême urgence, l'indication opératoire est fréquemment posée sur la seule foi de l'échocardiographie. Toutefois, la précision de cette dernière est insufisante pour fournir tous les détails nécessaires à la mise en place d’une endoprothèse. D'autre part, l'ETO est essentielle en peropératoire pour vérifier la position des guides dans la vraie lumière ou des canules de CEC dans les oreillettes et l'aorte.

 

 

L'échocardiographie transthoracique ne permet pas de visulasité la totalité de l'aorte, mais seulement la racine aortique avec l'aorte ascendante proximale (vue parasternale long-axe) et la crosse avec le départ des vaisseaux de la gerbe (vue sus-sternale) [4]. Contrairement à l'ETO, elle n'est pas praticable en peropératoire.

 

 

L'échographie intravasculaire (intravascular ultrasounds, IVUS) génère des images transversales circonférentielles de haute définition et fournit une lecture en temps réel des dimensions vasculaires, y compris la visualisation des branches vasculaires (voir Figure 18.50 B). Elle est utilisée comme une alternative à l'angiographie dans le traitement de réparation de l'anévrisme thoracique endovasculaire [16]. Ce système évite l'irradiation liée au contrôle fluoroscopique, mais il est onéreux et impose une canulation artérielle supplémentaire. 

 

 

L’IRM offre certainement les images de la meilleure qualité et ne nécessite pas l'utilisation de produit de contraste, sauf si l’on pratique une angiographie au gadolinium. Elle met superbement en évidence les anévrysmes, les dissections avec les points d'entrée et les éventuels thrombus, les lésions traumatiques et les hématomes intrapariétaux (Figure 18.19) [5,9]. 

 

Figure 18.19 : Examen RMN d’une dissection A; 1: dissection dans l'aorte ascendante, qui est dilatée; 2: dissection dans l'aorte descendante.

 

On peut évaluer la fonction ventriculaire, la présence d'une insuffisance aortique et les flux dans la vraie et la fausse lumière (ciné-IRM) [12]. Toutefois, l'examen est long, il nécessite le déplacement du malade dans un endroit confiné et isolé, et ne permet pas d'examiner les patients dépendant d'un ventilateur et d'un monitorage complexe, car on ne peut pas introduire ce matériel dans la salle d'examen. Sa sensibilité et sa spécificité sont analogues ou supérieures à celles du CT-scan [8].

 

A noter que l’IRM et le CT-scan mesurent le diamètre externe de l’aorte, alors que l’ETO en mesure le diamètre interne ; ceci peut entraîner des divergences dans les résultats. La résolution spatiale du CT-scan est légèrement supérieure à celle de l’IRM [10].

 

 

L'aortographie est mal adaptée aux cas d'urgence. Son intérêt est de visualiser les différentes branches de l'aorte, y compris les coronaires, mais l'examen est invasif, long (moyenne 71 minutes) et compliqué; il réclame le transport du malade et l'injection de grandes quantités de produits de contraste (risque d'insuffisance rénale). Sa sensibilité et sa spécificité ne dépassent pas 85% [13]. La dissection s'apprécie par la densitométrie et le délai de perfusion par rapport au flux dans la vraie lumière; si les flux sont identiques ou si la fausse lumière est thrombosée, la lecture devient très difficile. On n'effectue une aortographie que lorsqu’une angiographie des vaisseaux est requise ou lorsqu'une coronarographie est indiquée [3]. 

 

 

 

 

©  CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Décembre 2019

 

Références