11.3.1 Echocardiographie des valves normales

Dans ce chapitre, l'échocardiographie transoesophagienne (ETO) peropératoire sera largement utilisée pour illustrer les pathologies valvulaires et les résultats chirurgicaux. Pour cette raison, il n'est pas inutile de procéder en premier lieu à un exposé de l'imagerie bidimensionnelle et de l'écho Doppler. L'ETO des valvulopathies est traitée plus en détail dans le Chapitre 26 (ETO 2ème partie). 
 
Valve mitrale 

Le capteur ETO est idéalement placé pour l'examen de la valve mitrale, puisque celle-ci se trouve à seulement 4 – 5 cm de l’œsophage et n'en est séparée que par l'OG. Les plans qui sont orthogonaux par rapport à l’axe du corps (0° et 90°) ne le sont pas pour la valve mitrale, dont les plans orthogonaux sont à 40-60° (vue bi-commissurale) et à 120-150° (vue long-axe du VG) (Figure 11.21) [2]. Vu la forme en "D" de l'anneau mitral, la valve présente deux diamètres différents: intercommissural (majeur) et antéro-postérieur (mineur). Pour évaluer la mitrale de manière cohérente, il est important de l'examiner dans tous les plans ETO à disposition.


Figure 11.21 : Représentation schématique des plans de coupe de la valve mitrale dans une vue prise depuis l’OG. L’anneau mitral a la forme approximative d’une lettre "D" inversée, dont la base fait un angle d’environ 60° avec l’horizontale. Les plans orthogonaux du corps (0° et 90°, traits blancs) ne le sont pas pour la mitrale, dont les plans orthogonaux sont à 60° et 140° (traits bleus). Outre ces 4 plans de coupe, l’examen de la valve mitrale comprend encore les vues transgastriques à 0° (court-axe basal) et à 90° (long-axe du VG).
 
  • Vue 4-cavités (0-20°) (Vidéo et Figure 26.5). Vue de A2 et P1 ou de A3 et P2 selon la profondeur de la sonde ; vue du pilier antérieur. En retirant la sonde de 0.5-1.0 cm en vue 5-cavités, on voit la commissure antérieure (limite de A1 et P1) qui est perpendiculaire au plan de coupe. En enfonçant la sonde (2-3 cm), on arrive à la commissure postérieure (A3 – P3), mais le plan de coupe lui est parallèle et ne permet pas de l’individualiser. 

Vidéo: Vue mi-oesophagienne 4-5 cavités 0° de la valve mitrale; le feuillet antérieur, le plus long, est sur la gauche à l'écran, le feuillet postérieur sur la droite; la valve aortique apparaît de manière tronquée à gauche de l'écran.

Figure 26.5 : Vues 4-cavités 0° de la valve mitrale. A : en position haute dans l’oesophage, la vue coupe perpendiculairement la commissure antérieure et A1 – P1 ; vue adéquate pour diagnostiquer le bascule de la commissure antérieure. B : vues 4-cavités mi-oesophage et bas-oesophage ; coupe oblique de la valve : P1 – A2 et P2 – A3 ; la coupe étant parallèle à la commissure postérieure, elle ne permet pas de la visualiser correctement.
 
  • Vue bi-commissurale (60°) (Vidéo et Figure 26.7). Axe orthogonal (verticale du "D") et grand diamètre D’ (3.0-3.5 cm en protodiastole) ; vue de P1, A2 et P3 ; piliers antérieur et postérieur. En pivotant légèrement la sonde vers la droite (sens horaire), on visualise la base du feuillet antérieur ; en la pivotant légèrement dans le sens anti-horaire, on visualise les 3 festons postérieurs. La distance intertrigonale est équivalente à environ 0.8 fois la largeur du feuillet antérieur à sa base ; on peut l’estimer par la distance entre les deux commissures (distance bicommissurale) mesurée lorsque la rotation horaire de la sonde fait juste disparaître les festons du feuillet postérieur.


    Vidéo: Vue bicommissurale de la valve mitrale (60°); la partie postérieure du feuillet postérieur apparaît à gauche sur l'écran, et la partie antérieure à droite; au milieu se trouve la partie centrale du feuillet antérieur.
Figure 26.7 : Vues bicommissurales 60° de la valve mitrale. A : vues de P1, A2 au centre et P3 ; grand diamètre de l’anneau. B : en pivotant l’axe de la sonde dans le sens anti-horaire, le plan de coupe tourne vers l’arrière, et met en évidence les 3 festons du feuillet postérieur. C : en pivotant l’axe de la sonde dans le sens horaire, le plan de coupe tourne vers l’avant ; si l’on stoppe la rotation à la disparition des commissures, on voit la largeur du feuillet antérieur, qui correspond à sa base ; en multipliant cette dimension par 0.8, on obtient une bonne approximation de la distance intertrigonale. Cette dernière est utilisée pour définir la taille des anneaux de plastie mitrale.
 
  • Vue 2-cavités (90°) mi-oesophage (Vidéo et Figure 26.6A). Vue de A1 et P3 ; pilier postérieur. La commissure postérieure est bien visible car elle est perpendiculaire au plan de coupe.


    Vidéo: Vue 2-cavités 90°; le feuillet mitral antérieur, plus long, est sur la droite et le feuillet postérieur sur la gauche.

Figure 26.6A : Vues mi-oesophagiennes de la valve mitrale; vue 2-cavités 90° ; coupe oblique avec visualisation de A1 – P3.
 
  • Vue long-axe mi-oesophage (120-140°) (Vidéo et Figure 26.6B). Axe orthogonal (horizontale du "D") et diamètre D’’ (2.8-3.0 cm en protodiastole) ; vue de A2 et P2 ; utiliser cette vue pour mesurer la longueur du feuillet antérieur dans les plasties (en diastole) et pour la définition du recul du point de coaptation dans le prolapsus (en systole).


    Vidéo: Vue long-axe 120° de la valve mitrale; le feuillet antérieur, plus long, est situé sur la droite à l'écran, le feuillet postérieur est sur la gauche.

Figure 26.6B : Vues mi-oesophagiennes de la valve mitrale; vue long-axe 120-140° ; vue orthogonale de la valve avec visualisation de A2 – P2 et de la plus grande hauteur des 2 feuillets ; petit diamètre de l’anneau ; cette vue coupe les points les plus hauts de l’anneau mitral et convient au diagnostic du prolapsus. 
 
  • Vue transgastrique basale (0°): court-axe de la valve mitrale (Vidéo et Figure 26.8A). Feuillet postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), mais vue inconstante ; on ne voit souvent que la partie distale des cordages et la zone commissurale des feuillets. 


    Vidéo: Image court-axe de la valve mitrale en vue transgastrique court-axe basale du VG (0°); le feuillet postérieur est arciforme, il est situé vers le haut de l'écran.
  • Vue transgastrique 2-cavités (100°) (Vidéo et Figure 26.8B). Vue de A1 et P3, piliers postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), cordages. Meilleure vue pour évaluer l’appareil sous-valvulaire.


    Vidéo: Vue transgastrique 2-cavités de la valve mitrale (90°); l'appareil sous-valvulaire est bien mis en évidence.

Figure 26.8 : Vues transgastriques de la valve mitrale. A : vue court axe 0°, irréalisable chez certains patients. B : vue 2-cavités 90°, avec P3 et A1 (en regard de l’appendice auriculaire gauche). C : vue long axe 120° avec A2 et P2. Les vues transgastriques offrent une vision optimale de l’appareil sous-valvulaire.
 
Lorsqu’il est visible dans le plan de coupe, l’AAG est en regard de la commissure antérieure (A1 et P1) ; lorsqu’elle apparaît, la valve aortique est en regard de la base du feuillet antérieur (A2). En systole, les deux feuillets mitraux sont appliqués l'un contre l'autre sur une certaine hauteur (6-10 mm au niveau de A2-P2); cette hauteur de coaptation se calcule en soustrayant la distance entre l'anneau mitral et le point de coaptation en systole de la longueur totale du feuillet antérieur mesurée en diastole (vue long-axe 120°) (Figure 11.22). L’examen est complété par l’imagerie Doppler couleur et spectrale, ainsi que par les calculs hémodynamiques (voir Echocardiographie Doppler et Mesures hémodynamiques).


Figure 11.22 : La hauteur de la zone de coaptation (HC) se mesure directement à l’écran ou se calcule par la différence entre la longueur (L) totale du feuillet antérieur (FA) en diastole (D) et la longueur depuis l’anneau mitral jusqu’au point de coaptation (PC) en systole (S). Elle est normalement de 6-10 mm. Le rapport entre la hauteur de coaptation et le diamètre de l’anneau mitral est 0.2 – 0.25; le rapport entre la longueur du feuillet antérieur et le diamètre de l'anneau mitrale est de 1.3 [7]. A l'ETO, ces mesures se font en vue long-axe 120-140° qui affiche la longueur maximale des feuillets (coupe selon A2-P2).
 
Valve aortique
 
L’examen de la valve aortique se pratique dans quatre plans (Figure 11.23) [1].
 
  • Vue court-axe mi-oesophage basal (40°) (Vidéo). Vue des 3 cuspides et de leurs commissures ; la cuspide NC est située en regard du septum interauriculaire. Une petite surface triangulaire apparaît au centre en diastole en cas d’insuffisance modérée ou sévère ; départ du tronc commun dans le sinus de Valsalva coronarien gauche (CG).


    Vidéo: Vue court-axe de la valve aortique (40°); la cuspide non-coronarienne est à 10 heures, en face du septum interauriculaie, la cuspide coronarienne droite est à 6 heures et la cuspide coronarienne gauche à 2 heures.
  • Vue long-axe mi-oesophage (120°) (Vidéo). Selon le degré d’enfoncement de la sonde, on voit la CCVG (sonde profonde) ou l’aorte ascendante (sonde retirée) ; vue des cuspides CD (antérieure, à côté de la CCVD) et NC (postérieure, à côté de l’OG) ; parfois cuspide CG au lieu de NC (postérieure, à côté de l’OG, avec départ du tronc commun) ; départ de la coronaire droite dans le sinus de Valsalva droit (Figure 25.104). Les mesures de diamètre de la racine aortique sont faites en systole, en ne prenant en compte que la plus grande valeur obtenue [5,6] :
    • Diamètre de l’anneau aortique (18-25 mm); 
    • Diamètre des sinus de Valsalva (21-35 mm);
    • Diamètre de la jonction sino-tubulaire (20-34 mm);
    • Distance anneau aortique – jonction sino-tubulaire (20-25 mm);
    • Diamètre de l’aorte ascendante au niveau de l’artère pulmonaire droite (22-35 mm); cette mesure est faite en diastole à cause de la distension de l'aorte en systole.


      Vidéo: Vue mi-oesophagienne long-axe de la valve aortique (120°); les cuspides que l'on aperçoit sont la cuspide non-coronaire en haut et la cuspide coronarienne droite en bas.
  • Vue long-axe transgastrique profond (0°) (Vidéo). Vue des cuspides CD et CG ; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler. 


    Vidéo: Image en long-axe de la valve aortique en vue 5-cavités transgastrique profonde (0°); la valve se trouve au centre de l'écran, le VG vers le haut et l'OG sur la droite.
  • Vue long-axe transgastrique (120°) (Vidéo). Vue des cuspides CD et CG; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler. Ces deux vues TG 0° et 120°, parfois difficiles à obtenir, sont en général mutuellement exclusives; on obtient l’une ou l’autre selon la position et le remodelage du VG.


    Vidéo: Vue long-axe transgastrique (120°) de la valve aortique; l'aorte ascendante est en bas de l'écran et le VG en haut.
La vue 5-cavités n’offre qu’une vue tronquée de la cuspide CG qui surplombe la CCVG (Vidéo). 


Vidéo: Vue 5-cavités mi-oesophagienne de la valve aortique, dont l'image est partielle.
 

Figure 11.23 : Plans de coupe de la valve aortique. A : Vue court-axe (40°) ; NC : cuspide non-coronaire ; CG : cuspide coronaire gauche ; CD : cuspide coronaire droite ; VP : valve pulmonaire ; CCVD : chambre de chasse du VD. B : Vue long-axe (120°) ; points de mesure des 3 diamètres : anneau aortique (trait jaune), jonction sino-tubulaire (trait rouge) et aorte ascendante (trait bleu, au niveau du croisement de l’artère pulmonaire droite APD). C : Vue long-axe transgastrique profonde (0°) ; vue des cuspides CD et CG. D : vue long axe transgastrique 120°. Ces deux vues TG 0° et 120° (C & D) présentent un bon alignement pour les mesures de flux Doppler [1].
 
Valve tricuspide
 
Plans d’examen de la valve tricuspide (Figures 11.24A et 11.24B).
 
  • Vue 4-cavités mi-oesophage (0-20°) (Vidéo). Vue du feuillet septal et d'un second feuillet non-septal, qui est le feuillet antérieur lorsque la sonde est en position haute (5-cavités) ou le feuillet postérieur lorsqu'elle est en position basse (vue du sinus coronaire). Le feuillet septal est inséré environ 1 cm en dessous (direction apicale) du feuillet antérieur de la valve mitrale. Plan de mesure habituel du diamètre de l’anneau (28-35 mm mesuré en télésystole). Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne, en général dirigé vers le septum interauriculaire.


    Vidéo: Image de la valve tricuspide en vue mi-oesophagienne 4-cavités 0-20°.
  • Vue admission – chasse du VD (60°) (Vidéo). Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur. Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne.


    Vidéo: Vue admission-chasse du VD à 70°; la valve tricuspide est située sur la gauche à l'écran, entre l'OD et le VD; la chambre de chasse de VD est à droite de l'écran.
  • Vue bicave (100-120°) (Vidéo) modifiée par une légère rotation antihoraire de la sonde ; feuillets postérieur et antérieur.


    Vidéo: Vue bicave modifiée centrée sur la valve tricuspide (vue mi-oesophagienne 100°).

 

  • Vue transgastrique admission-chasse du VD à 120° (Vidéo). Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur; vue de la CCVD et de la valve pulmonaire.


    Vidéo: vue transgastrique 100-120° centrée sur la valve tricuspide, dans une image déroulée de la chambre d'admission (à droite à l'écran) et de la chambre de chasse du VD. Présence d'une minime insuffisance pulmonaire (physiologique).
  • Vue transgastrique admission VD à 30-70° (court axe de la valve tricuspide) (Vidéo). Feuillet postérieur sur la gauche, feuillet septal sur la droite, feuillet antérieur le plus distal ; cette vue est parfois irréalisable ; l’angle pour l’obtenir est très variable.


    Vidéo: Vue court-axe de la valve tricuspide en position transgastrique 10-60°, la sonde étant orientée vers la droite; Feuillet antérieur sur la gauche, feuillet septal sur la droite, et feuillet postérieur vers le bas à l'écran.
  • A part la vue court-axe transgastrique, difficile à obtenir, la vue 4-cavités est la seule où l’on voit le feuillet septal (le plus petit des trois).

Figure 11.24 A : Plans de coupe de la valve tricuspide. A : Vue 4-cavités. On voit le feuillet septal (FS) et un second feuillet non-septal (F), qui est le feuillet antérieur (FA) lorsque la sonde est en position haute (5-cavités) ou le feuillet postérieur (FP) lorsqu'elle est en position basse (vue du sinus coronaire). B : Vue 4-cavités profonde, obtenue en enfonçant la sonde de 2-3 cm par rapport à la coupe A. On voit le feuillet septal et le feuillet postérieur (FP). SC : sinus coronaire. SivP : septum interventriculaire postérieur. C : Vue admission-chasse du VD (60°). Présence du feuillet antérieur et du feuillet postérieur. VP : valve pulmonaire. D : Vue transgastrique admission du VD, avec le FA et le FP [1].



Figure 11.24 B : Images ETO normales de la valve tricuspide. A : vue 4-cavités 0° (feuillets septal et non-septal). B : vue 4-cavités 0° profonde (feuillets septal et postérieur). C : Vue admission-chasse du VD 60° (feuillets post et ant). D : vue admission VD transgastrique 120° (feuillets post et ant). E : vue admission VD transgastrique 130° avec rotation horaire de la sonde (feuillets post et ant). F : vue court-axe transgastrique 30° avec les 3 feuillets : antérieur (A), postérieur (P) et septal (S). G: agrandissement de la vue court-axe transgastrique 60° avec le positionnement des 3 feuillets ; cette image est utile pour le repérage, car les feuillets sont fins et souvent mal visibles.
 
 
Valve pulmonaire
 
La valve pulmonaire est fine, peu échogène et très antérieure ; elle est malaisée à visualiser en ETO parce qu’elle est située devant la valve aortique qui lui fait écran. Elle est située au même niveau que la valve aortique, mais dans un plan perpendiculaire : elle apparaît en court-axe dans le plan long-axe de la valve aortique et vive-versa.
 
Plans d’examen de la valve pulmonaire (Figure 11.24C) :
 
  • Vue court-axe de l’aorte ascendante (0°) (Vidéo). Focalisation sur la valve pulmonaire en réglant la profondeur de la sonde. Valve pulmonaire en long axe, avec l’origine de l’artère pulmonaire (AP) ; bon accès à la mesure du flux pulmonaire à condition de placer l’axe du Doppler bien au milieu de l’AP.


    Vidéo: Vue court-axe de l'aorte ascendante (à gauche de l'écran) en position oesophagienne haute 0°; l'artère pulmonaire apparaît en long-axe, dirigée vers le haut de l'écran; la valve pulmopnaire est à sa base.
  • Vue admission – chasse du VD (60°) (Vidéo). Vue long axe de la CCVD (diamètre 25-30 mm), de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; feuillet antérieur (le plus éloigné) et droit ou gauche selon la rotation de la sonde.


    Vidéo: Vue admission-chasse du VD 70°; la valve pulmonaire est située à droite de l'écran, entre la chambre de chasse droite et l'artère pulmonaire.
  • Vue basale long axe de la valve aortique (120-140°). Légère rotation de la sonde vers la droite (sens horaire) ; seule vue court-axe de la valve pulmonaire ; vue des 3 feuillets : feuillet gauche à 2 heures, feuillet antérieur à 6 heures, et feuillet droit à 10 heures. 
  • Vue long-axe TG du VD (30-60°). Modification de la vue TG admission VD (100°) en diminuant la rotation du transducteur à 30-60° (angle très variable) ; vue de la CCVD, de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; bon axe Doppler pour mesurer le flux dans la CCVD (Doppler pulsé) et la valve pulmonaire (Doppler continu).
  • Vue court-axe de la crosse aortique (90°) (Vidéo) ; la valve apparaît en bas à gauche de l’écran.


    Vidéo: Vue court-axe de la crosse aortique 90° (en haut de l'écran); l'artère pulmonaire apparaît en long-axe, avec la valve pulmonaire à sa base.
Figure 11.24 C : Vues de la valve pulmonaire. Elle est peu échogène parce qu’elle est fine et très antérieure, partiellement masquée par la valve aortique. A : vue mi-oesophage 90° par rotation horaire de la sonde à partir d’une vue 2-cavités du VG ; la flèche indique la hauteur de coaptation des cuspides. B : vue court-axe obtenue à partir d’une vue long-axe de l’aorte ascendante (120-160°) ; les 3 cuspides sont discernables ; les 3 points commissuraux sont à 2 heures, 6 heures et 10 heures. C : Vue court-axe de la crosse aortique à 90° qui offre une vue long-axe de l’AP. D : vue transgastrique du VD 40° ; la valve pulmonaire est en prolongement de la chambre de chasse du VD. 
 
Vue 4-cavités
 
La vue 4-cavités (0-20°) est capitale pour évaluer le remodelage des chambres cardiaques engendré par la ou les valvulopathie(s). La manière dont s'est restructuré le cœur en réaction aux nouvelles conditions hémodynamiques imposées par la pathologie permet de déterminer quelle est la lésion prédominante. Cette donnée est capitale pour l'anesthésiste, parce qu'elle lui permet d'anticiper le comportement hémodynamique de son patient. Il est judicieux de débuter l'examen par cette vue, car elle offre le cadre général dans lequel vont s'insérer les détails observés ultérieurement sur les valves.
 
Mode TM
 
Le mode temps-mouvement (TM, ou M-mode) déroule dans le temps les mouvements des structures traversées par l’axe d’analyse. Il permet une mesure précise des dimensions anatomiques et de la cinétique ou de la synchronisation de différents évènements. L’axe d’analyse suit en général le rayon de balayage du transducteur, mais peut en être indépendant sur les échographes récents (TM anatomique). Pour reconnaître les structures en mode TM, il est important de les identifier d’abord sur la coupe bidimensionnelle en mouvement. L’axe vertical du TM est gradué en cm. Dans le domaine valvulaire, il est utilisé par exemple pour analyser de l’ouverture de la valve aortique (durée d’éjection) en court-axe MO (40°) ou pour mesurer la durée et la synchronisation d’une insuffisance mitrale (mode TM couleur) (Figure 25.129B et Figure 26.31). 

 
Figure 25.129 B : Coupe à travers la valve aortique en court-axe; le déroulement en mode TM montre l’ouverture de la valve aortique et permet de calculer la durée d’éjection (tEj). OVA : ouverture de la valve aortique. FVA : fermeture de la valve aortique.

 
Figure 26.31 : Evaluation de l’IM par la durée du jet au Doppler couleur en mode temps-mouvement (TM). A : IM minime protosystolique. B : IM modérée pansystolique. C et D : durée de l’IM vue en mode TM, qui est le déroulé dans le temps de l'image enregistrée selon l'axe vert. IM protosystolique de courte durée apparaissant comme une simple flammèche (flèche en C) et IM pansystolique apparaissant comme un rideau (flèche en D). 
 
Imagerie tridimensionnelle (3D)
 
Même en multipliant les plans de coupe, l'échocardiographie bidimensionnelle (2D) conventionnelle ne permet pas une reconstruction parfaite des structures cardiaques dans l'espace. D'autre part, les calculs hémodynamiques sont tous basés sur la même approximation: la section des conduits et des orifices par lesquels passe le sang sont supposés être circulaires. L'examen 3D permet au contraire d'observer directement l'image en 3 dimensions et de réaliser la planimétrie des conduits ou des orifices, quelle que soit leur forme. Le 3D améliore la visualisation des structures, évite la laborieuse reconstruction mentale imposée par plusieurs plans bidimensionnels et facilite grandement la communication avec les opérateurs. Les machines d'écho disposent en général de quatre modes différents d'analyse 3D [3].
 
  • Examen simultané sur 2 plans différents (X-plane); quelle que soit la première image, la deuxième est un plan de 30° à 150° par rapport à la première affiché en parallèle. Le Doppler couleur y est superposable.
  • 3D en temps réel (live-3D); l'analyse porte sur un volume restreint à une pyramide de 30° x 60° mais avec une excellente résolution spatiale et temporelle.
  • 3D-Zoom; dans cette variante du mode précédent, l'élargissement du secteur se fait au détriment de la résolution spatio-temporelle.
  • Mode Full Volume; la région d'intérêt délimitée sur l'image 2D habituelle est acquise sous forme d'un volume pyramidal sous un grand angle (de 65°x56° à 102°x105°) avec une haute résolution spatiale et temporelle, mais le fait sur 1 à 16 cycles cardiaques et le reconstruit à partir d’une synchronisation avec l’ECG, ce qui demande un certain temps, l’absence d’arythmies, l'absence de coagulation et l’arrêt de la ventilation. Ce mode offre une reconstruction en boucle avec une cadence d'images rapide (> 30 Hz), mais il n’est pas en temps réel. Le Doppler couleur peut y être ajouté pour mesurer la surface de section des jets d'insuffisance ou de sténose. Ce mode permet ensuite de procéder à des découpes (cropping) et à des vues selon n’importe quel plan (Figure 25.140).
Figure 25.140 : Exemples d'imagerie tridimensionnelle. A: sténose mitrale serrée vue depuis le VG; la valve est déformée en cône. B: sténose aortique; la flèche indique le minuscule orifice ouvert en systole.  C: valve mitrale souffrant d'un prolapsus du feston antérieur du feuillet postérieur (P1) vue depuis l'OG; la flèche indique une rupture de cordage. D: anneau de plastie mitrale vu depuis l'OG. 
 
Pour obtenir un rendu de bonne qualité, l’image doit être d’abord optimalisée en mode 2D avec un gain adéquat (un gain insuffisant laisse des trous en 3D, alors qu’un gain excessif épaissit les structures) et une compression adaptée. En modes live-3D et zoom, plus le volume échantillonné est petit, plus la cadence (frame rate) des images augmente. Une haute densité des lignes d'analyse augmente la résolution spatiale mais freine la cadence d'images. Pour le mode full-volume, il est recommandé d’ajuster d’abord la zone d’intérêt, le gain et la cadence sur le mode live-3D avant de procéder à l’acquisition. Les zones les plus profondes sont colorées en bleu, les plus proches en brun. Les algorithmes de lissage permettent un fondu et une continuité de l'image, mais sont sujets à des artéfacts (stitching artefacts), notamment avec les mouvements respiratoires. L'évaluation volumétrique du VG indépendamment de toute approximation géométrique permet un calcul fiable du volume systolique et de la fraction d'éjection, mais dépend de l'acuité de la détection automatique des contours de la cavité ventriculaire.
 
Fraction d'éjection
 
La fraction d'éjection (FE) est le rapport entre le volume éjecté et le volume télédiastolique (Vtd): FE = (Vtd – Vts) / Vtd. Elle est un indice fonctionnel de faible valeur dans le cadre des valvulopathies pour trois raisons principales.
 
  • Sa formulation mathématique fait que la FE tend vers 1 (ou 100%) lorsque le volume télésystolique (Vts) tend vers zéro; ceci survient lorsque la cavité du VG est très petite en télésystole, comme en cas d'hypertrophie concentrique (sténose aortique), d'hypovolémie ou de vasoplégie. Lorsque le VG est dilaté, la FE tend au contraire à baisser parce que le Vtd élevé se trouve au dénominateur. Ces modifications interviennent sans que la contractilité myocardique ne soit altérée.
  • Comme tous les indices éjectionnels, la FE est sensible aux conditions de charge; elle dépend de la précharge (loi de Starling) et de la postcharge (stress de paroi). Or les conditions de charge sont grossièrement modifiées dans les valvulopathies: augmentation de postcharge dans la sténose aortique, augmentation de précharge et baisse de postcharge dans l'insuffisance mitrale, par exemple. 
  • La FE est un rapport de volume; or l'écho bidimensionnel habituel ne mesure que des diamètres et des surfaces. Pour passer du 2D au 3D, on utilise des approximations géométriques qui présupposent que le VG a une forme simple dans laquelle la mesure du seul diamètre en court-axe permet de calculer le volume (formule de Teichholz, dans laquelle le court-axe est la moitié du long axe). Or ceci ne s'applique qu'à un ventricule de configuration normale, mais ne fonctionne plus correctement lorsque le VG devient sphérique par dilatation (surcharge de volume, décompensation).
Il faut donc interpréter avec précaution la valeur de la FE dans une valvulopathie. Les dimensions du VG ont en général une meilleure corrélation avec le pronostic [4,5,8].
 
  • Diamètre télésystolique dans les insuffisances:
    • Diamètre (Dts) normal maximal du VG : 4 cm, ou 2.5 cm/ m2; 
    • Surface (Sts) maximale en court-axe (ETO) : 6.5 cm2/m2. 
  • Dimension télédiastolique (td) dans les sténoses:
    • Dtd normal maximal du VG : 7 cm, ou 4 cm/ m2; 
    • Std maximale en court-axe (ETO) : 12 cm2/m2.
  • Degré d’hypertrophie du myocarde ; 
    • Epaisseur normale du VG (paroi postérieure) : 0.8 - 1.2 cm.

 

 
Examen des valves
Valve mitrale 
    - Tournée de 60° par rapport à l’axe du corps
    - Axes orthogonaux : 60° et 120-140°
    - Diamètres mesurés à 60° et 120-140°
    - Longueur des feuillets mesurée à 120-140°
Valve aortique 
    - Cuspide non-coronaire en regard du septum
    - Court-axe à 40° et long-axe à 120° 
    - Diamètre mesuré à 120°
Valve tricuspide
    - 4-cavités 0° : F septal + F antérieur ou postérieur selon la profondeur de coupe
    - 60° et TG : F antérieur et F postérieur
Valve pulmonaire
    - Antérieure, long-axe 60°, court-axe 140°
 
La vue 4-cavités (0-20°) est essentielle pour évaluer le remodelage engendré par la valvulopathie et pour déterminer quelles sont les contraintes hémodynamiques dominantes.


© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Novembre 2019
 
 
Références
 
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