La transfusion et l’hémostase ont été longtemps assurées de manière empirique, car on ne disposait pas de critères objectifs sur lesquels fonder une stratégie rationnelle pour l’administration du sang et de ses dérivés. La situation s’est modifiée ces dix dernières années avec la découverte d’une hausse de mortalité postopératoire liée aux transfusions et avec la mise au point de tests de coagulation faciles à réaliser en salle d’opération. Ceci a permis de définir des stratégies logiques basées sur les données de l’expérience clinique. Comme pour la prise en charge en sortant de CEC ou pour l’utilisation des catécholamines, un algorithme d’hémothérapie, établi à l’avance et épaulé par des examens de laboratoire, donne des résultats supérieurs à ceux d’une improvisation répétée de cas en cas. Cet algorithme est constitué de plusieurs étapes [1,3,4,5].
- Evaluation préopératoire du risque hémorragique: anamnèse de saignements, coagulopathie congénitale ou acquise, prise d'anticoagulants ou d'antiplaquettaires, insuffisance hépatique ou rénale, etc (voir ci-dessus Anticoagulation préopératoire). Recherche et traitement de l’anémie 3-4 semaines avant l’opération.
- Chez les patients sous antiplaquettaires, envisager une intervention sans CEC (pontages à cœur battant, par exemple) pour réduire la dose d’héparine administrée et diminuer les risques hémorragiques.
- Correction des altérations physiologiques: maintien du pH > 7.3, de la température > 36°C, du [Ca2+]i > 1 mmol/L, et de l'Ht > 25%.
- Seuils de transfusion restrictifs : Hb 70-90 gm/L ; utilisation de poches de sang déleucocyté et âgé si possible de < 14 jours. Utilisation de Cell-Saver™.
- Administration prophylactique d'un antifibrinolytique: acide tranexamique ou acide e-amino-caproïque, (aprotinine) (voir Antifibrinolytiques).
- Renversement de l'héparine (pour ACT < 130 sec): protamine selon l’héparinémie résiduelle ou à raison de 0.8 mg pour 1 mg.
- Maintien des facteurs de coagulation (selon thromboélastogramme): fibrinogène > 2.0 g/L (concentré de fibrinogène), facteurs II, VII, IX et X (concentré de complexe prothrombinique avec 3 ou 4 facteurs), facteur XIII (voir Facteurs de coagulation).
- Maintien des plaquettes (selon tests d’agrégométrie): concentrés plaquettaires pour taux > 70'000/mcL, éventuellement desmopressine (DDAVP) (voir Normalisation des plaquettes).
- Mesure de sauvetage: PCC avec 4 facteurs partiellement activés (FEIBA™) et facteur rVIIa (NovoSeven™), pour autant que soient normalisés l'Ht (> 25%), le fibrinogène (> 2.0 g/L), la calcémie (> 1 mmol/L) et les plaquettes (> 70'000/mcL). Justifié seulement en cas d’hémorragie persistante malgré l’utilisation de tous les moyens hémostatiques, inclus la chirurgie, l'endoscopie et la radiologie interventionnelle.
Cette manière de procéder réduit clairement le nombre de poches de sang et d’unités de PFC administrées ; elle diminue aussi la morbidité (reprise chirurgicale pour hémostase, événement thrombo-embolique, insuffisance rénale). Par contre, elle double l’utilisation de fibrinogène et de PCC (concentré de complexe prothrombinique) [2,4].
© CHASSOT PG, MARCUCCI C, Décembre 2013, dernière mise à jour, Novembre 2018
Références
- BROWN C, JOSHI B, FARADAY N, et al. Emergency cardiac surgery in patients with acute coronary syndromes : a review of the evidence and perioperative inmplications of medical and mechanical therapeutics. Anesth Analg 2011 ; 112 : 277-99
- GÖRLINGER K, DIRKMANN D, HANKE AA ; et al. First-line therapy with coagulation factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is associated with decrease allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery. Anesthesiology 2011 ; 115 : 1179-91
- GRONCHI F, RANUCCI M. Perioperative coagulation in cardiovascular surgery. In : MARCUCCI C, SCHOETKER P, editors. Perioperative hemostasis. Coagulation for anesthesiologists. Heidelberg : Springer Verlag, 2014, 243-66
- WEBER CF, GÖRLINGER K, MEININGER D. Point-of-care testing : a prospective randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology 2012 ; 117 : 531-47
- WEBER CF, KLAGES M, ZACHAROWSKI K. Perioperative coagulation management during cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2013 ; 26 : 60-84