Angio-CT
Le CT-scan multibarrette présente l'intérêt de bien mettre en évidence les zones calcifiées et même de calculer un indice du degré de calcification, ce qui permet de quantifier l'envahissement calcique de la valve aortique dans les sténoses dégénératives ou de l'anneau mitral dans les mitropathies. Dans la sténose aortique, la charge calcique de la valve est un facteur indépendant de mortalité périopératoire (HR 1.71) [3]. Son haut degré de définition spatiale en fait un examen essentiel pour l'imagerie des structures anatomiques de la valve aortique avant les interventions percutanées (TAVI, voir Figure 10.25). Il permet également de réaliser une coronarographie non-invasive dont la précision et la haute valeur prédictive négative sont suffisantes pour, le cas échéant, exclure une intervention sur les coronaires. L'angio-CT visualise parfaitement toute l'aorte thoracique et les vaisseaux de la gerbe aortique; il autorise des mesures précises du diamètre, de l'épaisseur de paroi et des zones calcifiées.
Figure 10.25 : Mesures préopératoires de la racine aortique par CT-scan. A : CT-scan ; mesure de l’anneau aortique (flèche bleue) et de la distance des ostia coronariens (flèches vertes) ; en blanc : zones calcifiées. B : coupe de l’anneau aortique au CT-scan ; les flèches indiquent les points d’intersection des cuspides et de l’anneau. Figure inférieure : mesure des diamètres de l’ellipse [Achenbach S, et al. J Cardiovasc Comput Tomogr 2012; 6:366-80. Ferrari E, et al. Ann Thorac Surg 2010; 89:1925-32].
IRM
La résonance magnétique nucléaire est l'examen de référence pour la mesure du volume des chambres cardiaques, particulièrement pour le volume du VD dont la forme en croissant enroulé autour du VG exclut toute approximation géométrique fiable. L'IRM est également précieuse pour l'évaluation de la structure tissulaire, notamment pour la présence de fibrose myocardique (late gadolinium enhancement) [2]. Sa résolution spatiale est inférieure à celle du CT.
Ciné-angiographie fluoroscopique
Cet examen est le seul qui offre une évaluation satisfaisante de la cinétique d'ouverture et de fermeture des ailettes dans une prothèse valvulaire mécanique.
Cathétérisme
Le cathétérisme cardiaque n'est plus utilisé que lorsque les autres examens sont contradictoires au point d'empêcher de prendre une décision opératoire [1].
La connaissance du débit cardiaque par la formule de Fick ou par la thermodilution permet de calculer la surface d'une valve sténotique au moyen de la formule de Gorlin simplifiée, parce que le débit et le gradient de pression à travers un orifice sont liés de manière géométrique [4,5]:
SVM (cm2) = K • DC / √ΔPm
où:
DC = débit cardiaque (L/min)
DC = débit cardiaque (L/min)
ΔPm = gradient de pression moyen (mmHg)
K = constante
On en déduit que le gradient de pression transvalvulaire est fonction du carré de la vitesse du flux (ΔP ≈ V2), quelle que soit la surface de la valve.
Le gradient trans-sténotique mesuré au cathétérisme n'est pas le même que celui mesuré à l'écho, car il existe trois gradients différents (voir Figure 11.28B) [6].
- Gradient pic-à-pic (cathétérisme): différence entre les pressions maximales ventriculaire et aortique; ces deux pressions ne sont pas simultanées, parce que la sténose impose un délai dans l'ascension de la pression aortique (pulsus tardus). Ce gradient n’existe pas réellement dans la nature.
- Gradient maximal (écho): différence de pression calculée lors de la plus grande vélocité transvalvulaire, qui a lieu pendant l’accélération du flux en début de systole (gradient instantané maximal). Ce gradient n'est pas influencé par le phénomène de récupération de pression.
- Gradient moyen (écho): moyenne de la somme des gradients instantanés; le gradient moyen est une meilleure estimation du degré d’obstruction parce qu’il est moins dépendant des conditions hémodynamiques et moins sujet à une surestimation de la sténose.
Figure 11.28 B : Gradients de pression. Illustration des différents gradients de pression en cas de sténose aortique. 1 : Gradient instantané maximal (échocardiographie Doppler) ; il survient pendant la phase d’accélération protosystolique du flux. 2 : Gradient pic-à-pic (courbe de retrait au cathétérisme, ponction à l’aiguille en amont et en aval de la valve) ; ce gradient n’existe pas réellement, car il est mesuré entre des points qui ne sont pas simultanés 3 : Gradient moyen (moyenne de tous les gradients maximaux instantanés). Le gradient instantané maximal est plus élevé que le gradient pic-à-pic, mais le gradient moyen est à peu près identique quelle que soit la technique de mesure.
Le gradient pic-à-pic est significativement inférieur au gradient maximal. Si l'on mesure le gradient pic-à-pic en salle d'opération, on ponctionne en général la chambre de chasse du VG pour la pression d'amont, mais il faut éviter de la comparer à la pression fémorale ou radiale qui subit une amplification physiologique en périphérie; le calcul doit se faire avec la pression aortique mesurée par ponction à l'aiguille fine le plus proche possible de la valve [6].
Coronarographie
Une coronarographie est indiquée avant une intervention cardiaque valvulaire dans certaines situations où une revascularisation myocardique simultanée est très probable, parce que l'angio-CT n'est utile que pour exclure une affection coronarienne [7].
- Anamnèse d'angor et/ou d'infarctus;
- Altérations de la cinétique segmentaire du VG;
- Age > 45 ans chez les hommes et post-ménopausal chez les femmes;
- Présence de facteurs de risque cardiovasculaires;
- Insuffisance mitrale modérée-à-sévère secondaire et de nature probablement ischémique.
La présence d'une sténose coronarienne ≥ 70% est une indication à réaliser un pontage aorto-coronarien simultanément à la chirurgie mitrale ou aortique.
| Autres techniques d'investigation |
|
Angio-CT: excellente résolution spatiale, quantification des dépôts calciques, possibilité de coronarographie de triage.
IRM: référence pour le calcul du volume des chambres cardiaques (particulièrement du VD), évaluation du myocarde (fibrose, viabilité).
Ciné-angio fluoroscopique: mouvement des ailettes de prothèses valvulaires.
Cathétérisme: n'est plus utilisé que lorsque les données des autres examens sont trop divergentes
Coronarographie: en cas de revascularisation coronarienne simultanée.
|
© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018
Références
- BAUMGARTNER H, FALK V, BAX JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017; 38:2739-86
- BAX JJ, DELGADO V. Advanced imaging in valvular heart disease. Nat Rev Cardiol 2017; 14:209-23
- CLAVEL MA, PIBAROT P, MESSIKA-ZEITOUN D, et al. Impact of aortic valve calcification as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis; results of an international registry study. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1202-13
- GORLIN R, GORLIN SG. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral valve, other cardiac valves, and the central circulatory shunts. I. Am Heart J 1951; 41:1-29
- HAKKI A, ABKULMASSIH IS. A simplified formula for the calculation of stenotic cardiac valves. Circulation 1981; 63:1050-5
- NISHIMURA RA, CARABELLO BA. Hemodynamics in the cardiac catheterization laboratory of the 21st century. Circulation 2012; 125:2138-50
- WINDECKER S, KPHL P, ALFONSO F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2014; 35:2541-619