Aspects techniques
La sonde d'échocardiographie transoesophagienne (ETO) est construite comme un endoscope flexible. Les sondes adultes ont un diamètre de 9-10 mm avec un renflement distal pour le capteur de 10-14 mm. Sur son manche, deux molettes permettent de fléchir l’extrémité vers l’avant ou vers l’arrière (grande molette) et sur les côtés (petite molette) ; un loquet permet de les bloquer. L'amplitude de flexion est de l'ordre de 90° en antéro-postérieure et 60° latéralement. Deux boutons commandent la rotation du transducteur et des plans de coupe de manière ascendante horaire (0° à 180°) ou descendante antihoraire (180° à 0°) (Figure 25.46).
Figure 25.46 : Sonde d’échocardiographie transoesophagienne (ETO). La grande molette permet la flexion antérieure et postérieure et la petite la flexion latérale. Les boutons permettent la rotation du transducteur selon les différents plans de coupe. La partie noire flexible est étanche, mais la partie métallique ou plastique qui comprend les commandes ne l'est pas.
Pour réduire le risque de confusion, on adoptera ici le terme de pivotement pour le mouvement horaire ou anti-horaire imprimé à la sonde par l'échocardiographeur, et le terme de rotation pour celle du transducteur sur lui-même de 0° à 180°. Le mouvement horaire (dans le sens des aiguilles d'une montre) ou anti-horaire est défini en se positionnant à la tête du patient pour le pivotement de la sonde ou au niveau du transducteur en regardant le plan de coupe vers l'avant pour la rotation du capteur. L'avancement et le retrait de la sonde commandent la profondeur dans l'œsophage et le niveau du plan de coupe.
Bien que peu invasive, la technique d’ETO demande des précautions. La sonde est protégée par une housse en latex ou en plastic pour toute utilisation. L'extrémité de la sonde est généreusement lubrifiée au moyen d'un gel acqueux ou à base de glycérol (sans huile) de manière à éviter la présence d'air dans la housse de protection. L’extérieur de la housse est également enduit de gel pour faciliter l’introduction. Avant son insertion, la sonde doit se trouver dans une position neutre, les deux molettes de flexion en position débloquée; elle est chargée d'un protège-dent, qui est facultatif si le patient est édenté; ce protège-dent n'est installé qu'une fois la sonde en place, car il tend à repousser la langue vers l'arrière. Trois méthodes d'insertion sont possibles selon les situations [1,13].
La sonde d'échocardiographie transoesophagienne (ETO) est construite comme un endoscope flexible. Les sondes adultes ont un diamètre de 9-10 mm avec un renflement distal pour le capteur de 10-14 mm. Sur son manche, deux molettes permettent de fléchir l’extrémité vers l’avant ou vers l’arrière (grande molette) et sur les côtés (petite molette) ; un loquet permet de les bloquer. L'amplitude de flexion est de l'ordre de 90° en antéro-postérieure et 60° latéralement. Deux boutons commandent la rotation du transducteur et des plans de coupe de manière ascendante horaire (0° à 180°) ou descendante antihoraire (180° à 0°) (Figure 25.46).
Figure 25.46 : Sonde d’échocardiographie transoesophagienne (ETO). La grande molette permet la flexion antérieure et postérieure et la petite la flexion latérale. Les boutons permettent la rotation du transducteur selon les différents plans de coupe. La partie noire flexible est étanche, mais la partie métallique ou plastique qui comprend les commandes ne l'est pas.
Pour réduire le risque de confusion, on adoptera ici le terme de pivotement pour le mouvement horaire ou anti-horaire imprimé à la sonde par l'échocardiographeur, et le terme de rotation pour celle du transducteur sur lui-même de 0° à 180°. Le mouvement horaire (dans le sens des aiguilles d'une montre) ou anti-horaire est défini en se positionnant à la tête du patient pour le pivotement de la sonde ou au niveau du transducteur en regardant le plan de coupe vers l'avant pour la rotation du capteur. L'avancement et le retrait de la sonde commandent la profondeur dans l'œsophage et le niveau du plan de coupe.
Bien que peu invasive, la technique d’ETO demande des précautions. La sonde est protégée par une housse en latex ou en plastic pour toute utilisation. L'extrémité de la sonde est généreusement lubrifiée au moyen d'un gel acqueux ou à base de glycérol (sans huile) de manière à éviter la présence d'air dans la housse de protection. L’extérieur de la housse est également enduit de gel pour faciliter l’introduction. Avant son insertion, la sonde doit se trouver dans une position neutre, les deux molettes de flexion en position débloquée; elle est chargée d'un protège-dent, qui est facultatif si le patient est édenté; ce protège-dent n'est installé qu'une fois la sonde en place, car il tend à repousser la langue vers l'arrière. Trois méthodes d'insertion sont possibles selon les situations [1,13].
- En salle d’opération, l’anesthésiste se trouve à la tête du patient. La méthode de choix consiste à introduire un laryngoscope jusqu'à la bouche oesophagienne, en chargeant la trachée et le tube endotrachéal, puis à glisser la sonde ETO en douceur jusqu'à une profondeur de 35-40 cm, en prenant soin de ne pas déplacer le tube. Cette méthode réduit considérablement le risque de lésion oro-pharyngée par rapport à une introduction à l'aveugle [8].
- En soins intensifs, l’opérateur se trouve sur le côté du lit du malade; il est alors plus facile de remplacer le laryngoscope par une main gantée introduite dans la bouche qui soulève la base de la langue et le tube endotrachéal avec 3 doigts (manoeuvre d'Esmarsch).
- En salle de soin ou en cardiologie, le malade n'est ni endormi ni intubé. Il doit être à jeûn, monitoré (ECG, SpO2, pression artérielle) et en général sédaté (midazolam, remifentanil, propofol). Il est positionné en décubitus latéral gauche. Une anesthésie topique de l'oro-pharynx est réalisée avec de la lidocaïne en gargarisme (2%) ou en spray (4%), préférable à la benzocaïne ou à la prilocaïne à cause du risque de méthémoglobinémie avec ces deux dernières [5]. La sonde est introduite à travers un protège-dent. Dès qu'elle passe la base de la langue, on demande au malade d'avaler, car les mouvements de déglutition ouvrent la bouche oesophagienne et ferment la glotte. L'équilibre n'est pas toujours facile à trouver entre le confort du patient et le risque de broncho-aspiration ou de dépression respiratoire.
Un aller-retour avec une sonde gastrique avant l'insertion de la sonde ETO permet de vider l'air qu'y a introduit la ventilation au masque [11]. Une sonde gastrique déjà en place chez un patient de soins intensifs peut ne pas gêner l'examen ETO si elle se positionne en arrière de la sonde d'écho; si elle passe devant le capteur, elle crée des artéfacts et doit être partiellement retirée. Chez les personnes de petite taille, le ballonnet du tube endotrachéal doit parfois être partiellement dégonflé pour permettre un passage plus libre de la sonde. Celle-ci ne doit à aucun moment être mobilisée ou retirée en position fléchie bloquée et nulle force ne doit être utilisée pour franchir une quelconque résistance. La manoeuvre d’introduction est très stimulante et nécessite une profondeur d'anesthésie adéquate, particulièrement chez les patients pour qui toute élévation de fréquence ou de pression est néfaste. Une légère flexion de la nuque peut faciliter le passage, mais il arrive que l’introduction de la sonde s’avère impossible, particulièrement chez des personnes âgées souffrant d’arthrose cervicale ou de spondylarthrite rhumatoïde et chez les patients irradiés. Dans ces cas, une sonde pédiatrique peut souvent se révéler très utile, mais sa fréquence d'émission élevée limite sa pénétration en profondeur.
Il faut souligner la fragilité inhérente aux commandes mécaniques et aux joints d'étanchéité. La plus grande délicatesse est nécessaire à la manipulation et à l'entretien de ces sondes. En salle d'opération, de nombreux dispositifs permettent de fixer le manche de commande et d'éviter qu'il ne chute sur le sol accidentellement. Après usage, la housse est enlevée avec des gants et la partie en contact avec le gel est lavée à l'eau. La partie flexible, mais jamais le manche qui contient les commandes, est ensuite immergée pendant 15 minutes dans un bain désinfectant à base de glutaraldéhyde ou de propylène-diamine, puis elle est à nouveau lavée à l'eau stérile et séchée avec une compresse stérile (Tableau 25.1). Pour ces manoeuvres, les commandes doivent être débloquées et les mouvements de la sonde libres. La sonde est ensuite entreposée dans un endroit aéré, où elle est suspendue ou étendue en la maintenant droite et non fléchie. La valise dans laquelle la sonde est lovée sur elle-même est réservée au transport, non au stockage. Après chaque usage, la sonde est inspectée à la recherche de craquelure ou de morsure. Son étanchéité est régulièrement contrôlée par un technicien de maintenance.
Il faut souligner la fragilité inhérente aux commandes mécaniques et aux joints d'étanchéité. La plus grande délicatesse est nécessaire à la manipulation et à l'entretien de ces sondes. En salle d'opération, de nombreux dispositifs permettent de fixer le manche de commande et d'éviter qu'il ne chute sur le sol accidentellement. Après usage, la housse est enlevée avec des gants et la partie en contact avec le gel est lavée à l'eau. La partie flexible, mais jamais le manche qui contient les commandes, est ensuite immergée pendant 15 minutes dans un bain désinfectant à base de glutaraldéhyde ou de propylène-diamine, puis elle est à nouveau lavée à l'eau stérile et séchée avec une compresse stérile (Tableau 25.1). Pour ces manoeuvres, les commandes doivent être débloquées et les mouvements de la sonde libres. La sonde est ensuite entreposée dans un endroit aéré, où elle est suspendue ou étendue en la maintenant droite et non fléchie. La valise dans laquelle la sonde est lovée sur elle-même est réservée au transport, non au stockage. Après chaque usage, la sonde est inspectée à la recherche de craquelure ou de morsure. Son étanchéité est régulièrement contrôlée par un technicien de maintenance.
Complications et contre-indications
La mortalité et la morbidité liées à l'ETO sont très basses. La morbidité globale est de 0.2 à 1.4% [6,7,9,10]. Les complications les plus fréquentes sont les suivantes [6,9]:
- Odynophagie 0.1%;
- Lésion dentaire 0.03%;
- Extubation accidentelle 0.03%;
- Hémorragie digestive 0.03%;
- Perforation oesophagienne 0.01 à 0.09%.
La mortalité oscille entre 0% (dans des séries de 7'200 et de 12’986 examens) et 0.02% (sur 10'418 examens) [2,6,9]. Dans les deux tiers des cas, les lacérations de l'œsophage ne sont symptomatiques qu'après 24 heures, sous forme de douleur cervico-thoracique, de fièvre et d'emphysème sous-cutané [3]; leur incidence est basse (< 0.1%), mais leur mortalité voisine 20% [9,11]. La simple dysphagie, dont l'incidence peut s'élever jusqu'à 4%, est en soi une complication bénigne, mais elle est associée à une élévation du risque de broncho-aspiration et de pneumonie, et à une prolongation du séjour en soins intensifs [10]. Même si le taux de lésions oeso-gastriques nécessitant un traitement spécifique s’élève jusqu’à 1.2% dans certaines séries [7], le rapport risque/bénéfice reste excellent. Un certain nombre de situations est associé à une élévation du risque par rapport à la moyenne [1].
- Examen ETO réalisé en urgence au déchocage;
- Examen chez un malade instable aux soins intensifs;
- ETO pédiatrique;
- Obésité pathologique;
- Dilatation de l'OG.
Manoeuvre peu invasive, l’ETO a peu de contre-indications formelles ; celles-ci sont essentiellement liées aux pathologies digestives hautes ou cervicales [1,4,13].
- Sténose, diverticule ou tumeur de l’œsophage, achalasie, sclérodermie;
- Chirurgie oeso-gastrique récente;
- Perforation gastrique ou oesophagienne;
- Hématémèse massive;
- Fracture instable prouvée de la colonne cervicale;
- Lésion ORL grave.
Il existe un certain nombre de situations qui représentent des contre-indications relatives.
- Status après radiothérapie thoracique;
- Arthrose cervicale sévère, suspicion de fracture de la colonne cervicale;
- Varices oesophagiennes, hernie hiatale, oesophagite, maladie ulcéreuse;
- Anamnèse d’hématémèse, coagulopathie;
- Enfants de poids inférieur à 4 kg.
Toutefois, il n'y a pas de contre-indications absolues à l'ETO si le bénéfice surpasse le risque.
Il arrive que l’on doive utiliser une sonde pédiatrique lorsque la dimension des sondes normales est excessive pour l’anatomie du patient ou lorsque des becs-de-perroquet arthrosiques du rachis cervical bloquent l'avancement d'une sonde adulte par protrusion contre l'oesophage. De toute manière, la plus grande prudence est de mise: il est impératif de ne jamais forcer le passage. Chez les enfants, on peut utiliser une sonde adulte au-delà d’un poids de 20 kg.
Cependant, la contre-indication la plus importante tient au manque de formation. Comme l’obtention d’images de bonne qualité est aisée par voie transoesophagienne, cette facilité apparente fait oublier la double nécessité de solides connaissances en échocardiographie et de rigueur dans l’analyse des données. Un examen mal interprété handicape plus gravement les résultats cliniques que l'absence d'examen [12]. La deuxième remarque tient à la disponibilité de l'anesthésiste qui doit simultanément observer l'échocardiographie et conduire l'anesthésie du patient. Mener ces deux activités de front avec efficacité relève de la gageure, et la qualité du travail s'en ressent immédiatement. L'attention nécessaire à suivre l'imagerie des ultrasons détourne l'anesthésiste de la prise en charge du malade, parce que l'ETO n’est pas conçu comme un monitorage peropératoire automatique mais comme un système diagnostique [14]. Il est donc capital que deux cliniciens se partagent la tâche en salle d'opération; cela est d'autant plus vrai que le malade est dans un état critique, car c'est dans ce cas que l'ETO est le plus mis à contribution.
Précautions
Parmi les innombrables mesures de précautions, certaine méritent d'être rappelées.
Il arrive que l’on doive utiliser une sonde pédiatrique lorsque la dimension des sondes normales est excessive pour l’anatomie du patient ou lorsque des becs-de-perroquet arthrosiques du rachis cervical bloquent l'avancement d'une sonde adulte par protrusion contre l'oesophage. De toute manière, la plus grande prudence est de mise: il est impératif de ne jamais forcer le passage. Chez les enfants, on peut utiliser une sonde adulte au-delà d’un poids de 20 kg.
Cependant, la contre-indication la plus importante tient au manque de formation. Comme l’obtention d’images de bonne qualité est aisée par voie transoesophagienne, cette facilité apparente fait oublier la double nécessité de solides connaissances en échocardiographie et de rigueur dans l’analyse des données. Un examen mal interprété handicape plus gravement les résultats cliniques que l'absence d'examen [12]. La deuxième remarque tient à la disponibilité de l'anesthésiste qui doit simultanément observer l'échocardiographie et conduire l'anesthésie du patient. Mener ces deux activités de front avec efficacité relève de la gageure, et la qualité du travail s'en ressent immédiatement. L'attention nécessaire à suivre l'imagerie des ultrasons détourne l'anesthésiste de la prise en charge du malade, parce que l'ETO n’est pas conçu comme un monitorage peropératoire automatique mais comme un système diagnostique [14]. Il est donc capital que deux cliniciens se partagent la tâche en salle d'opération; cela est d'autant plus vrai que le malade est dans un état critique, car c'est dans ce cas que l'ETO est le plus mis à contribution.
Précautions
Parmi les innombrables mesures de précautions, certaine méritent d'être rappelées.
- Lors de la visite préopératoire, procéder à une anamnèse approfondie: recherche de dysphagie, d'odynophagie ou de pathologie digestive haute (varices oesophagiennes, diverticule, hernie hiatale), anamnèse d'intervention chirurgicale oeso-gastrique. Si l'ETO est formellement indiquée (plastie mitrale, par exemple) en présence d'un problème des voies digestives supérieures, un examen par un gastro-entérologue doit être demandé avant l'intervention.
- Toujours utiliser une housse en plastic ou en latex pour protéger la sonde des sécrétions et bien respecter les consignes de désinfection.
- Ne jamais forcer le passage de la sonde en cas de résistance. Si la jonction oeso-gastrique paraît sténosée, s'en tenir aux vues mi-oesophagiennes et renoncer aux images transgastriques.
- En salle d'opération, l'attention portée à l'examen ETO empêche de surveiller correctement le patient; lorsque l'échocardiographeur est aussi l'anesthésiste responsable du cas, il est capital qu'il soit secondé par un assistant ou un (une) infirmier(ère).
- Geler l'image (freeze) en-dehors des périodes d'examen pour éviter que le capteur ne chauffe.
- Limiter la puissance d'émission au minimum nécessaire à produire de bonnes images.
- Alors qu’une défibrillation interne (< 50 J) est tolérée s’il n’y a pas de défaut dans l’isolation de la sonde, celle-ci doit être déconnectée de l’appareil lors de choc électrique externe > 100 Joules.
- La prophylaxie antibiotique n’est pas recommandée, en-dehors de celle prescrite pour la chirurgie [3].
| Technique et risque de l'ETO |
| L'ETO est une technique semi-invasive qui nécessite une sédation avec anesthésie topique ou une anesthésie générale avec tube endotrachéal. Le taux d'échec est < 1% des cas. La sonde ETO mérite un soin méticuleux et une désinfection soigneuse entre chaque patient, malgré la housse de protection. Le taux global de complications est < 1%. Les complications sont par ordre décroissant de fréquence: - Déséquilibre hémodynamique momentané - Odynophagie - Hémorragie digestive haute - Lacération oesophagienne Contre-indications à l'ETO: - Sténose, diverticule ou tumeur de l’œsophage - Chirurgie oeso-gastrique récente - Perforation gastrique ou oesophagienne - Hématémèse massive - Fracture instable prouvée de la colonne cervicale Contre-indications relatives méritant une évaluation du rapport risque/bénéfice: - Status après radiothérapie thoracique - Arthrose cervicale sévère - Varices oesophagiennes ou hernie hiatale - Anamnèse d’hématémèse |
© CHASSOT PG, BETTEX D. Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
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- CHASSOT PG. Statistiques ETO 1991-2008, CHUV 2008
- FLASCHKAMPF FA, BADANO L, DANIEL WG, et al. Recommendations for transoesophageal echocardiography: update 2010. Eur J Echocardiogr 2010; 11:557-76
- HAHN RT, ABRAHAM T, ADAMS MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiography examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:921-64
- JACKA MJ, KRUGER M, GLICK N. Methemoglobinemia after transesophageal echocardiography: a life-threatening complication. J Clin Anesth 2006; 18:52-4
- KALLMEYER IJ, COLLARD CD, FOX JA, BODY SC, SHERNAN SK. The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: A case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg 2001; 92: 1126-30
- LENNON MJ, GIBBS NM, WEIGHTMAN WM, et al. Transesophageal echocardiography – Related gastrointestinal complications in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19:141-5
- NA S, KIM CS, KIM JY, et al. Rigid laryngoscope-assisted insertion of transesophageal echocardiographic probereduces oropharyngeal mucosal injury in anesthetized patients. Anesthesiology 2009; 110:38-40
- PIERCY M, McNICOL L, DINH DT, et al. Major complications related to the use of transesophageal echocardiography in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23:62-5
- PURZA R, GHOSH S, WALKER C, et al. Transesophageal echocardiography complications in adult cardiac surgery: a retrospective cohort study. Ann Thorac Surg 2017; 103:795-802
- ROSCHER C, REIDY C, AUGOUSTIDES JGT. Progress in perioperative echocardiography: focus on safety, clinical outcomes, 3-dimensional imaging, and education. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25:559-64
- STEVENSON JG. Adherence to physician training guidelines for pediatric transesophageal echocardiography affects the outcome of patients undergoing repair of congenital cardiac defects. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:165-72
- THYS DM, ABEL MD, BROOKER RF, et al Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. An updated report by the ASA and SCA Task Force on transesophageal echocardiography. Anesthesiology 2010; 112:1084-96
- WEINGER MB, HERNDON OW, GABA DM. The effect of electronic record keeping and transesophageal echocardiography on tasks distribution, workload, and vigilance during cardiac anesthesia. Anesthesiology 1997 87:144-155