18.6.2 Endoprothèses de l'aorte thoracique et thoraco-abdominale

La voie endovasculaire présente de nombreux avantages par rapport à la technique à ciel ouvert: réduction des saignements, meilleure stabilité hémodynamique, absence de thoracotomie ou de sternotomie, de ventilation mono-pulmonaire, de clampage aortique, de CEC et d’anticoagulation. Elle réduit la mortalité de la cure d’anévrysme descendant à 1-2% (4-10% par thoracotomie), et le taux de paraplégie à 2-5% (au lieu de 3-10%) [3]. Dans les lésions de la crosse, elle diminue la mortalité à 4% (6-15% à ciel ouvert), mais sans réduire significativement le risque d'AVC (5-15%) [28]. Il en est de même dans les situations d’urgence (rupture traumatique, dissection B avec ischémie d’organes), où la mortalité est abaissée de 30% à 9% [17,22]. 

Endoprothèse de la crosse

L'endoprothèse est constituée d'un large tube implanté dans l'aorte ascendante (2-5 cm en aval de la jonction sino-tubulaire) complété par 1, 2 ou 3 stents connectés qui s'introduisent dans les vaisseaux de la gerbe. Les indications classiques de la chirurgie de la crosse sont l'anévrysme (diamètre ≥ 5.5 cm), la dissection, l'athérome térébrant dans la paroi et l'hématome intrapariétal (épaississement circonférentiel de ≥ 0.5 cm) [28]. Il en existe actuellement 4 modèles à 1 ou 2 embranchements (Zenith™, GORE TAG™, Valiant Mona LSA™ et Relay-Branchendo™), et un modèle à 3 embranchements pour stenting intravasculaire complet [16]. La prothèse endo-aortique est introduite par l'artère fémorale; les embranchements sont placés par canulations carotidiennes ou axillaires et rejoignent les orifices prévus à cet effet sur la prothèse principale. Le taux de succès immédiat est de 80-99%, mais plusieurs complications sont à craindre: endofuite (28% immédiat, 5% résiduel à 6 mois), AVC (5-15%), signes d'ischémie médullaire si la prothèse se continue dans l'aorte descendante (1-7%) [28].

La multiplicité des dénudations vasculaires (fémorale droite, carotidienne droite, carotidienne/sous-clavière gauche) et la longueur de l'intervention (4-5 heures) nécessitent une anesthésie générale avec intubation; celle-ci permet en outre un usage libéral de l'ETO. L'équipement consiste en un cathéter artériel radial droit (seul bras disponible), un cathéter central multilumière long en veine fémorale gauche et un introducteur veineux fémoral droit (pace-maker et voie de gros calibre). L'artère fémorale droite est utilisée par l'opérateur pour monter la prothèse principale. L'héparine est dosée pour un ACT de 250-300 secondes. Il est impératif de réduire le débit cardiaque par un pacing rapide (180-200 batt/min) pendant le déploiement de l'endogreffe car son extrémité proximale est à 2 centimètres de la jonction sino-tubulaire et le débit normal la ferait immanquablement reculer. La ligne artérielle radiale droite est momentanément perdue pendant le déploiement de la prothèse dans le tronc brachio-céphalique. Si la prothèse s'étend distalement dans l'aorte descendante, il est prudent d'installer un drainage lombaire du LCR (voir Protection médullaire). Selon la position de l'endoprothèse, le nombre d'embranchements et les bypass préalables entre carotides et sous-clavières (voir Opérations hybrides), la perfusion cérébrale est momentanément interrompue dans l'une ou l'autre des carotides comme lors d'une thrombendartérectomie carotidienne. La surveillance de la ScO₂ (NIRS) est alors essentielle; une baisse de > 20% de celle-ci doit déclencher immédiatement le traitement adéquat (vasoconstricteur pour PAM > 80 mmHg, FiO₂ 0.8-1.0, Hb > 100 g/L, agent inotrope si l'ETO révèle une dysfonction du VG, etc). L'ETO offre de nombreux intérêts: contrôle de la position des guides et de la prothèse, du flux coronarien et de la contractilité segmentaire, d'une éventuelle insuffisance aortique ou d'un épanchement péricardique. Un soin particulier est porté au maintien de la normothermie de manière à extuber le patient sur table en fin d'intervention. Une CEC est prête en stand-by pendant toute l'intervention [16,28].

 

 

L'endoprothèse permet de couvrir de l'intérieur des anévrysmes de l'aorte thoracique descendante ou de la crosse distale, des dissections localisées, ou des ruptures traumatiques de l'isthme dont la paroi externe est préservée (Figure 18.49, Figure 18.50). 

 

Figure 18.49 : Endoprothèse aortique mise en place dans la partie terminale de la crosse et la partie proximale de l’aorte descendante, pour occlure un anévrysme sacculaire de la crosse distale. Comme la prothèse couvre la sous-clavière gauche et la carotide commune gauche, un pontage carotido-carotidien (PCC) extrathoracique avec un tube en Dacron armé a été réalisé en premier lieu. Dans ce cas, l’anesthésie a été réalisée par un bloc cervical superficiel bilatéral et une infiltration fémorale. TBC : tronc brachio-céphalique.

 

Figure 18.50 A : Images échographiques transoesophagiennes de lésions traumatiques de l'isthme aortique qui sont d’excellentes indications à une endoprothèse. 1: dissection traumatique de la paroi aortique (FL: fausse lumière); la lésion représente moins du tiers de la circonférence de l'aorte. 1: déchirement intimal traumatique.

Figure 18.50 B : images échographiques intravasculaires (IVUS) d'une rupture traumatique de l'aorte thoracique. 1: déchirure pariétale avec son hématome périaortique. 2: déploiement de l'endoprothèse [12].

 

Le diamètre et la longueur du collet d'implantation proximal ou distal doivent être respectivement de < 40 mm et de > 20 mm; la prothèse doit être surdimensionnée de 10-15% par rapport au diamètre de l'aorte native aux points d'implantation [8]. Il peut arriver que l'artère sous-clavière gauche soit obstruée par la prothèse; dans ce cas, un pontage carotido-sous-clavier préalable permet de rétablir le flux dans le bras gauche mais surtout de rétablir l'apport sanguin à la partie céphalique de la moelle. Par contre, la structure étanche de la prothèse armée ne permet pas d'assurer la perméabilité des artères intercostales et médullaires, d'où le risque de lésions neurologiques (paraplégie) si l'étendue couverte est trop longue (> 20-30 cm); ce risque varie de 1% à 10% (moyenne 4%) selon le type de lésion et la longueur de la prothèse [5,6,15,26]. L'incidence d'AVC par embolisation cérébrale lors des manipulations des cathéters est de 1-3% [13]. 

 

Lorsque l’anévrysme s’étend dans la crosse ou dans l’aorte abdominale, on dispose de plusieurs types de prothèses fenestrées ou munies d’embranchements, qui maintiennent le débit dans les vaisseaux émergents de l’aorte. La technique chirurgicale est complexe et implique un site de canulation fémoral pour l'introduction de la prothèse elle-même et un site axillo-huméral gauche pour l'introduction des branches. Les prothèses sont souvent manufacturées sur mesure en fonction des données de l'angio-CT; elles possèdent des marquages radio-opaques qui permettent de les orienter en fonction de la position des vaisseaux ciblés repérés par angiographie (soustraction digitale). Des stents sont placés secondairement à travers les fenestrations dans le vaisseau revascularisé. Lorsque ces vaisseaux sont issus de la coque de l'anévrysme à distance de l'endoprothèse, on utilise de préférence des prothèses munies d'embranchements (tubes de Dacron) que l'on introduit dans l'artère visée depuis le haut par une canulation brachiale gauche (Figure 18.51) [13]. On peut aussi avoir recourt à des interventions hybrides (voir Opérations hybrides). 

 

Figure 18.51: Exemples d'endoprothèses thoraco-abdominales avec embranchements. A: endoprothèse thoraco-abdominale multibranchée. B: manœuvres de mise en place d'une endoprothèse thoraco-abdominale par voie fémorale gauche (corps de la prothèse) et axillaire gauche (branches); des stents métalliques nus assurent l'ancrage et l'étanchéité à la jonction des branches et des vaisseaux reperfusés [D'après: Oderich GS, et al. Endovascular Today 2015; 11:11-8].

 

La mortalité périopératoire de l'endoprothèse dans la cure d'anévrysme thoraco-abdominal n'est pas très différente de celle par voie chirurgicale ouverte: 5.7% versus 8.3%; le risque de paraplégie est de 2-4.3% versus 4-7.5% dans les meilleures séries [15]. Le gain le plus marqué est la diminution de l'insuffisance rénale et des complications respiratoires [13]. Le risque de paraplégie dans les endoprothèses est lié à plusieurs phénomènes [10].

 

Comme dans les interventions ouvertes, une stratégie multimodale de protection médullaire doit être mise en place selon un protocole institutionalisé (voir Tableau 18.7).

 

 

Des investigations cardiologiques approfondies n'ont guère de retombées sur la mortalité ou sur l'incidence d'infarctus dans les cures d'anévrysme à ciel fermé, et ne sont indiquées que lors de coronaropathie instable ou d'insuffisance ventriculaire non compensée [14]. En cas de pose d'un drainage de LCR, les anticoagulants et les antiplaquettaires sont interrompus selon les recommandations pour la loco-régionale rachidienne (voir Tableau 8.12). Il n'y a pas de contre-indication au maintien de l'aspirine (< 250 mg/j). Les statines sont bénéfiques en chirurgie vasculaire; leur effet anti-inflammatoire est potentiellement utile pour diminuer le syndrome post-implantatoire, qui consiste en une réaction inflammatoire majeure avec fièvre, leucocytose, coagulopathie et élévation de la CRP. La prednisolone est souvent prescrite dans ce but. 

 

La littérature ne rapporte pas de différence significative dans le devenir des malades opérés sous anesthésie générale (AG) ou sous anesthésie péridurale [13]. Cependant, la procédure est longue (≥ 5 heures), réclame une immobilité absolue pendant les repérages et les déploiements, et utilise généralement deux voies d'abord différentes. Il est également possible de procéder sous anesthésie locale et sédation [23]. D'une manière générale, la tendance est de pratiquer de plus en plus de cas sous anesthésie locale avec sédation ou sous péridurale, particulièremenet les malades qui souffrent de BPCO. Comme l'ETO n'est ni prudent ni tolérable en l'absence d'intubation, la surveillance échographique doit être réalisée par voie endovasculaire (IVUS). Dans tous les cas, il est primordial de maintenir la normothermie. 

 

L'équipement consiste en un cathéter artériel radial droit et deux voies veineuses dont une de gros calibre (14-G), car les pertes sanguines moyennes sont de l'ordre de 700-800 mL [13]. Le saturomètre et la manchette à pression sont placés au bras gauche pour la surveillance du flux dans la sous-clavière gauche. Une voie centrale est indiquée de routine pour deux raisons : 1) l’instabilité hémodynamique peut nécessiter une perfusion de vasopresseurs ou de vasodilatateurs, 2) l’installation d’urgence sur le côté en cas de passage en thoracotomie gauche ne permet pas la mise en place de la voie centrale à la demande. Dans les cas complexes, la mise en place d'un introducteur permet des perfusions à haut débit et le passage d'un cathéter pulmonaire si l'indication en survient. L'ETO est très utile pour guider l'opérateur lorsqu'il monte le mandrin qui doit se positionner dans la vraie lumière et éviter la fausse lumière ou le cul-de-sac de l'anévrysme, et lorsqu'il met en place la prothèse pour contrôler son niveau par rapport à la lésion et aux vaisseaux de la gerbe aortique (Vidéo); elle permet le diagnostic et la réparation immédiate des endofuites (Vidéo) [23]. Mais elle implique une anesthésie générale.


Vidéo: Déploiement d'une endoprothèse dans l'aorte thoracique (vue long-axe de l'aorte descendante).


Vidéo: Endofuite au niveau du collet distal d'une endoprothèse de l'aorte thoracique descendante.

 

Malgré l'absence de clampage de l'aorte et le maintien de la perfusion intercostale, il est prudent d’installer un drainage lombaire de LCR avant d'endormir le patient dans les cas à haut risque neurologique postopératoire opérés sous AG (anévrysmes thoraco-abdominaux étendus, dissection, cure d’anévrysme abdominal préalable, couverture de la sous-clavière gauche, prothèses longues de > 25 cm) (voir Protection médullaire) [11]. Un retrait de 10-15 mL/h doit permettre de maintenir la pression du LCR à 10 mmHg. Bien que le bénéfice de cette mesure soit difficile à évaluer lorsqu'elle est utilisée de manière routinière, et bien qu'il n'existe aucune étude contrôlée à ce sujet [27], le drainage abaisse significativement le taux de paraplégie lorsqu'il est combiné à un strict contrôle de la PAM (> 80 mmHg), à une revascularisation de la sous-clavière gauche et à un dégagement systématique de l'orifice des iliaques internes par les dispositifs d'introducteur dans les anévrysmes de type I, II ou III (voir Figure 18.38) [20]. Il implique toutefois un risque de complication de 2-6% [21]. Sous analgésie-sédation, le contrôle neurologique est facilité puisqu'il est assuré par le status clinique du patient. 

 

Pour garantir la meilleure perfusion possible à la moelle et aux viscères situés distalement, la pression artérielle moyenne (PAM) doit reste ≥ 80 mmHg [9]. Lors du déploiement de la prothèse, il est cependant nécessaire de baisser la pression artérielle (PAM 40-50 mmHg, PAsyst < 80 mmHg) et le débit systolique pour éviter que le flux sanguin ne la propulse vers le bas et qu'elle s'ancre trop distalement dans l'aorte. A cet effet, on utilise plusieurs moyens [25].

 

Dès que la prothèse est en place, il est capital de maintenir une PAM ≥ 90 mmHg pour maximaliser le flux collatéral vers la moelle et diminuer le risque de paraplégie [4]. Bien qu'une attitude restrictive dans les indications à la transfusion soit de rigueur, la fragilité de la perfusion médullaire oblige à assurer le meilleur apport d'O₂ possible; de ce fait, il est recommandé d'adopter un seuil transfusionnel de 100 gL d'Hb et de maintenir une saturation veineuse centrale > 75% [10].

 

Les mêmes recommandations hémodynamiques s'appliquent à la période postopératoire immédiate. La découverte d’une paraplégie (incidence: 3-5% des cas) [26] est une bonne indication à mettre en place un drainage lombaire en urgence, s'il n'a pas été introduit avant l'intervention [1]. Il est maintenu perméable 48-72 heures. Les anticoagulants et les antiplaquettaires ne sont repris qu'après le retrait du drain [13]. Plus la prothèse est longue, plus le risque de développer un syndrome postimplantatoire est grand. Celui-ci apparaît dans plus d'un tiers des cas et consiste en fièvre (38-39°C), leucocytose, coagulopathie et élévation de la CRP. Ces symptômes sont une réponse inflammatoire massive au matériel prothétique, aux lésions endothéliales et au stress chirurgical [2]. Le traitement consiste en stéroïdes à haute dose (méthylprednisolone 30 mg/kg); ils réduisent les marqueurs inflammatoires mais ne modifient pas la mortalité [7]. Les AINS sont contre-indiqués en raison des risques de dysfonction rénale.

 

 

©  CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Décembre 2019

 

Références