25.3.3 Examen des valves

Les quatre valves sont situées à la base du cœur, approximativement au même niveau mais dans des plans différents. Elles sont maintenues par le squelette fibreux du cœur qui est constitué de plusieurs éléments (Figure 25.93).

L’anneau de la valve aortique (racine de l'aorte).
Le trigone antérieur (ou gauche) situé entre la valve mitrale, la valve aortique et la valve pulmonaire.
Le trigone postérieur (ou droit) situé entre la valve mitrale, la valve aortique et la valve tricuspide.
La partie fibreuse reliant les deux trigones, située entre la valve aortique et la valve mitrale;
L’anneau mitral fibreux, qui devient très fin dans sa partie postérieure (en regarde de P2); l’anneau mitral a la forme approximative d’une lettre "D" inversée avec sa partie rectiligne accolée au pont fibreux reliant les deux trigones.
L’anneau tricuspidien, interrompu dans sa partie postéro-latérale.
La valve pulmonaire ne possède pas d’anneau fibreux individualisé.

Figure 25.93 : Schéma anatomique des 4 valves cardiaques vues d’en-haut, après ablation des oreillettes et des vaisseaux. VP : valve pulmonaire. Ao : valve aortique. CG : cuspide coronarienne gauche de la valve aortique. CD : cuspide coronarienne droite de la valve aortique. NC : cuspide non-coronarienne de la valve aortique. TC : tronc commun. CD : artère coronaire droite. FAM : feuillet antérieur de la valve mitrale. FP : feuillet postérieur de la valve mitrale. P1 : feston antérieur du feuillet mitral postérieur. P2 : feston médian du feuillet mitral postérieur. P3 : feston postérieur du feuillet mitral postérieur. FS : feuillet septal de la valve tricuspide. FA : feuillet antérieur de la valve tricuspide. FP : feuillet postérieur de la valve tricuspide. *: trigone antérieur. ** trigone postérieur.

L'anatomie fonctionnelle des valves est décrite pour chacune d'entre elles dans le chapitre 26. Cette section n'est consacrée qu'à l'imagerie échocardiographique.

Valve mitrale

Le capteur ETO est idéalement placé pour l'examen de la valve mitrale, puisque celle-ci se trouve à seulement 4-5 cm de l’œsophage et n'en est séparée que par l'OG; comme celle-ci ne contient que du sang, les ultrasons sont aisément transmis. La commissure mitrale présente une forme en arc-de-cercle dont l'ouverture est orientée vers l'avant et vers la droite, avec un angle d'environ 60° par rapport au plan horizontal. Du fait de cette rotation, les plans qui sont orthogonaux par rapport à l’axe du corps (0° et 90°) ne le sont pas pour la valve mitrale, dont les plans orthogonaux sont à 60° (vue bi-commissurale, Figure 25.5.8) et à 120-140° (vue long-axe MO, Figure 25.60) par rapport au plan 4-cavités (Vidéo et Figure 25.94) [6]. La surface d’ouverture de la valve est de 4-6 cm².

Vidéo: reconstructoin tridimensionnelle de la valve mitrale vue "en-face" depuis l'oreillette gauche.

Figure 25.94 : Représentation schématique des plans de coupe de la valve mitrale dans une vue prise depuis l’OG. L’anneau mitral a la forme approximative d’une lettre "D" inversée, dont la base fait un angle d’environ 60° avec l’horizontale. Les plans orthogonaux du corps (0° et 90°, traits blancs) ne le sont pas pour la mitrale, dont les plans orthogonaux sont à 60° et 140° (traits bleus). Outre ces 4 plans de coupe, l’examen de la valve mitrale comprend encore les vues transgastriques à 0° (court-axe basal) et à 90° (long-axe du VG).

Comme l’anneau mitral a l’allure d’une lettre "D" inversée, il existe 2 diamètres différents de la valve mitrale, l'un dans le plan bicommissural (60°) et l'autre dans le plan antéro-postérieur (140°); le premier est normalement plus grand que le second, mais ils tendent à s'égaliser lorsque l'anneau se dilate (Figure 25.95). L’anneau mitral est en forme de selle (paraboloïde hyperbolique) ; ses points les plus élevés sont antérieur (aorte) et postérieur (Figure 25.96, voir aussi Figure 25.37). Cette forme s’accentue en systole (élévation 1 cm) lorsque l’anneau se rétrécit de 20%. En vue 4-cavités, on coupe l’anneau dans sa portion basse, le point de coaptation apparaît au niveau du plan de l’anneau, alors qu’en vue long-axe MO, on le coupe dans sa portion haute, et le point de coaptation est en dessous du plan de l’anneau. Ces notions sont importantes pour la définition du prolapsus mitral qui doit être déterminé en vue long-axe (120-140°). En se dilatant, l’anneau mitral s’arrondit et devient circulaire ; il perd sa forme en selle et s’aplatit. Le tiers postérieur de l’anneau fibreux est rudimentaire et peut facilement se dilater parce qu’il est essentiellement musculaire. La partie fixe de l’anneau se situe antérieurement, à la jonction mitro-aortique (trigone fibreux) ; en cas de restriction par un anneau prosthétique, c’est la partie postérieure qui est ramenée vers l’avant.

Figure 25.95 : Forme de l'anneau mitral. L'anneau présente une forme en D inversée, la partie rectiligne accolée au pont fibreux entre les deux trigones et à la valve aortique. Cette asymétrie implique la présence de deux diamètres différents: l'un dans le plan bicommissural 60° (parallèle à la partie rectiligne) et l'autre dans le plan long-axe 140° (perpendiculaire à la partie rectiligne). Dans la figure, le premier mesure 4.2 cm et de second 3.4 cm. La double flèche rouge mesure la distance entre les deux commissures en reconstruction 3D.

Figure 25.96 : Configuration de l’anneau mitral. A : Forme en selle de l’anneau mitral, dont les points les plus élevés sont antérieur (valve aortique) et postérieur. B : Vue mi-oesophagienne long-axe 120-140° qui coupe les points les plus hauts de l’anneau. Le diagnostic de prolapsus (recul de > 2 mm du point de coaptation en arrière du plan de l’anneau) doit se poser dans ce plan, car le point de coaptation y est normalement du côté ventriculaire de l’anneau. C : en vue 4-cavités, on coupe l’anneau dans ses parties les plus basses ; le point de coaptation (point jaune) de la mitrale apparaît au niveau du plan de l’anneau. D : en vue long-axe, on coupe l’anneau dans ses parties les plus élevées ; le point de coaptation apparaît en dessous du plan de l’anneau.

Le feuillet antérieur est large et long, alors que le feuillet postérieur est court et en forme de croissant de lune. L’insertion du feuillet antérieur représente le tiers de la circonférence de l’anneau, alors que celle du feuillet postérieur en représente les deux tiers. Le feuillet postérieur est divisé en 3 festons anatomiques distincts (P1 antérieur, P2 médian et P3 postérieur), mais parfois difficiles à distinguer à l’écho. La division du feuillet antérieur en 3 portions A1, A2 et A3, par contre, ne correspond pas à des entités anatomiques. L’épaisseur des feuillets est < 4 mm. La base du feuillet antérieur est fixée au tissu fibreux qui joint les deux trigones et se trouve en regard des cuspides non-coronaire et gauche de la valve aortique (voir Figure 25.61). Le corps du feuillet antérieur sépare la chambre d’admission (en diastole) de la chambre de chasse (en systole). Les piliers sont situés à la verticale des commissures et envoient chacun aux deux moitiés de chaque feuillet un bouquet de cordages centré sur la commissure correspondante. En systole, la valve mitrale est étanche parce que la pression exercée par le sang contenu dans le VG appuie les deux feuillets l’un contre l’autre au niveau de leurs extrémités (zona rugosa) sur 20% de leur surface (4-8 mm) (Figure 25.97). Ils sont maintenus dans le plan de la valve par la traction exercée par les 25 cordages et par la contraction des muscles papillaires et de la paroi ventriculaire.

Cordages de 1er ordre : fixés sur la bordure des feuillets.
Cordages de 2ème ordre : fixés sur le corps de feuillets, face ventriculaire.
Cordages de 3ème ordre : fixés à la base, essentiellement du feuillet postérieur ; une travée aberrante peut se fixer à la base du feuillet antérieur et traverser la CCVG.
Longeur des cordages : 1.2-1.4 cm à la commissure antérieure, 1.4-1.7 cm à la commissure postérieure.
Feuillet antérieur : 3 groupes de cordages venant de chaque pilier pour chaque côté de la ligne médiane ; deux cordages dominants (un de chaque pilier) se subdivisant en cordages plus fins pour s’insérer sur la face ventriculaire en retrait du bord libre.
Feuillet postérieur : cordages en éventail depuis chaque pilier, insérés sur la face ventriculaire,
Pilier antérieur : vascularisé par l'IVA et la CX.
Pilier postérieur : vascularisé par la CD.

Figure 25.97 : La hauteur de la zone de coaptation (HC) se mesure directement à l’écran ou se calcule par la différence entre la longueur (L) totale du feuillet antérieur (FA) en diastole (D) et la longueur depuis l’anneau mitral jusqu’au point de coaptation (PC) en systole (S). Elle est normalement de 6-10 mm. Le rapport entre la hauteur de coaptation et le diamètre de l’anneau mitral est 0.2 – 0.25; le rapport entre la longueur du feuillet antérieur et le diamètre de l'anneau mitral est de 1.3 [15]. A l'ETO, ces mesures se font en vue long-axe 120-140° qui affiche la longueur maximale des feuillets (coupe selon A2-P2). Dans ce plan, le point de coaptation est situé du côté ventriculaire du plan de l'anneau mitral (trait blanc), à une distance de ce dernier appelée hauteur de tente (tenting distance, flèche rouge) en référence à la forme triangulaire définie par les feuillets mitraux et le plan de l'anneau; cette distance est normalement de quelques millimètres.

L’examen de la valve mitrale réclame de rétrécir la profondeur d’examen puisque la valve se trouve seulement à 4 – 5 cm de l’œsophage; ceci améliore la cadence d'image à l'écran. Pour évaluer la mitrale de manière cohérente, il est important de l'examiner dans tous les plans ETO à disposition [4,6,9,12].

Vue 4-cavités (0-20°) (Vidéo et Figure 25.98). Vue de A2 et P1 ou de A3 et P2 selon la profondeur de la sonde; vue du pilier antérieur. En retirant la sonde de 0.5-2 cm en vue 5-cavités, on voit la commissure antérieure (limite de A1 et P1) qui est perpendiculaire au plan de coupe. En enfonçant la sonde (2-3 cm), on arrive à la commissure postérieure (A3 – P3), mais le plan de coupe lui est parallèle et ne permet pas de l’individualiser.

Vidéo: image de la valve mitrale en vue 5-cavités mi-oesophage. Vue de A1-A2 et de P1.
Vue bi-commissurale (60°) (Vidéo et Figure 25.99). Axe orthogonal (verticale du "D") et grand diamètre D’ (3.2-4.0 cm en protodiastole) ; vue de P1, A2 et P3 ; piliers antérieur et postérieur. En pivotant légèrement la sonde vers la droite (sens horaire), on visualise la base du feuillet antérieur ; en la pivotant légèrement dans le sens anti-horaire, on visualise les 3 festons postérieurs. La distance intertrigonale est équivalente à environ 0.8 fois la largeur du feuillet antérieur ; on peut l’estimer par la distance entre les deux commissures mesurée lorsque la rotation horaire de la sonde fait juste disparaître les festons du feuillet postérieur. La mesure est plus précise sur une reconstruction 3D (voir Figure 25.95).

Vidéo: vue bicommissurale 60°. Au centre de la valve mitrale apparaît la partie médiane du feuillet antérieur (A2), avec la partie postérieure du feuillet postérieur (P3) à sa gauche et la partie antérieure (P1) à sa droite.
Vue 2-cavités (90°) (Vidéo et Figure 25.100). Vue de A1-2 et P2-P3 ; pilier postérieur. Le pivotement horaire de la sonde place le plan de coupe en travers de la commissure postérieure et permet de l'observer adéquatement puisqu'il lui est perpendiculaire.

Vidéo: vue 2-cavités 90°, avec le feuillet antérieur à droite et le feuillet postérieur à gauche.
Vue long-axe MO (120-140°) (Vidéo et Figure 25.101). Axe orthogonal (horizontale du "D") et diamètre D’’ (2.8-3.2 cm en protodiastole) ; vue de A2 et P2 ; utiliser cette vue pour mesurer la longueur du feuillet antérieur dans les plasties et pour la définition du recul du point de coaptation dans le prolapsus.

Vidéo: vue long-axe 120°, dont le plan coupe la plus longue partie des feuillets de la valve mitrale (A2 et P2).
Vue TG basale (0°) (Vidéo et Figure 25.102A). Feuillet postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), mais vue inconstante ; on ne voit souvent que la partie distale des cordages et la zone commissurale des feuillets. La valve apparaît ici en miroir par rapport à son image dans les Figures 25.93 et 25.94, parce qu'elle est vue par en-dessous depuis le ventricule et non par en-dessus depuis l'oreillette.

Vidéo: coupe transverse du VG au niveau basal montrant la valve mitrale en court-axe (feuillet postérieur dans le quadrant supérieur droit à l'écran et feuillet antérieur dans le quadrant inférieur gauche).
Vue TG 2-cavités (90°) (Figure 25.102B) (VM TG 90). Vue de A1-2 et P2-3, piliers postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), cordages apparaissant plus épais qu’en vues mi-œsophage car ils sont ici perpendiculaires à l’axe des ultrasons.

Vidéo: vue transgastrique 2-cavités, qui met bien en évidence l'appareil sous-valvulaire mitral.
Vue transgastrique long-axe (120°) (Vidéo et Figure 25.102C). Vue de A2 et P2. Cette vue n'offre pas d'avantage particulier pour l'analyse de la valve mitrale.

Vidéo: vue transgastrique 120° long-axe du VG et de la valve mitrale (A2 et P2); l'image de cette dernière est toutefois moins bonne qu'en vue mi-oesophagienne.

Figure 25.98: Vues mi-œsophage 0° de la valve mitrale. A : en position haute dans l’œsophage (vue 5-cavités), la vue coupe perpendiculairement la commissure antérieure et A1 – P1 ; vue adéquate pour diagnostiquer un prolapsus de la commissure antérieure. B : vues 4-cavités mi-oesophage et bas-oesophage ; coupe oblique de la valve : P1-A2 et P2-A3. La coupe étant parallèle à la commissure postérieure, elle ne permet pas de la visualiser correctement.

Figure 25.99 : Vues bicommissurales 60° de la valve mitrale. A : vues de P1, A2 au centre et P3 ; grand diamètre de l’anneau. B : en pivotant l’axe de la sonde dans le sens anti-horaire, le plan de coupe tourne vers l’arrière, et met en évidence les 3 festons du feuillet postérieur. C : en pivotant l’axe de la sonde dans le sens horaire, le plan de coupe tourne vers l’avant ; si l’on stoppe la rotation à la disparition des commissures, on voit la largeur du feuillet antérieur, qui correspond à sa base. En multipliant cette dimension par 0.8, on obtient une bonne approximation de la distance intertrigonale. Cette dernière est utilisée pour définir la taille des anneaux de plastie mitrale.

Figure 25.100 : Vues 2-cavités 90° de la valve mitrale; coupe oblique avec visualisation de A1-A2 et P2-P3 (en rouge). Un léger pivotement horaire de la sonde place le plan de coupe perpendiculairement à la commissure postérieure (en bleu) et permet d'en analyser le fonctionnement. MPP: muscle papillaire postérieur.

Figure 25.101 : Vues long-axe 120-140° de la valve mitrale; vue orthogonale de la valve avec visualisation de A2-P2 et de la plus grande hauteur des 2 feuillets ; petit diamètre de l’anneau. Cette vue coupe les points les plus hauts de l’anneau mitral et convient au diagnostic du prolapsus.

Figure 25.102 : Vues transgastriques de la valve mitrale. A : vue court axe 0°, irréalisable chez certains patients. B : vue 2-cavités 90°, avec P2-3 et A1-2; l’appendice auriculaire gauche est en regard de la commissure antérieure. C : vue long axe 120° avec A2 et P2. Les vues transgastriques offrent une vision optimale de l’appareil sous-valvulaire, mais n'offrent pas d'avantage pour l'examen des feuillets.

Lorsqu’il est visible dans le plan de coupe, l’AAG est en regard de la commissure antérieure (A1 et P1) ; lorsqu’elle apparaît, la valve aortique est en regard de la base du feuillet antérieur (A2). L’examen est complété par l’analyse Doppler couleur et spectrale des flux, par l'imagerie 3D, ainsi que par les calculs hémodynamiques (voir Examen Doppler, Examen 3D et Mesures hémodynamiques). Les mesures normales de la valve mitrale sont rapportées dans le Tableau 25.3 [9].

Valve aortique

La valve aortique fait partie de l'ensemble dynamique qui constitue la racine de l’aorte. Cet ensemble comprend plusieurs éléments (Figure 25.103) [5,16].

Structure aortique fibreuse en forme de couronne à 3 branches verticales remontant aux commissures des cuspides. La jonction entre la musculature de la chambre de chasse du VG et le tissu fibreux de l'aorte est abusivement décrite comme "anneau" aortique alors qu'il n'existe aucune structure anatomique propre à ce niveau.
Trois cuspides de forme semi-lunaire, définies par leur corps, par leur bord libre et par leur base implantée en "U" sur la paroi aortique en regard de chaque sinus de Valsalva; la base mesure 1.5 fois le bord libre. L'insertion basse des cuspides est située sur l’élément appelé anneau en échocardiographie (anneau basal), qui est anatomiquement dans la chambre de chasse du VG (CCVG), en-dessous de la jonction entre l’aorte et le VG. Les commissures sont suspendues au niveau de la jonction sino-tubulaire.
Trois sinus de Valsalva, qui sont des renflements de la racine aortique en regard des cuspides; la coronaire droite part du sinus droit (le plus antérieur); le tronc commun part du sinus gauche; le sinus non-coronaire est le plus postérieur.
Jonction sino-tubulaire entre les sinus de Valsalva et l’aorte ascendante, au niveau de laquelle sont retenues les commissures de la valve.

Figure 25.103 : La valve aortique. A: valve aortique et ses connexions anatomiques. FAVM: feuillet antérieur de la valve mitrale. MPA: muscle papillaire antérieur. MPP: muscle papillaire postérieur. CCVG: chambre de chasse du ventricule gauche. B: représentation schématique des structures de la valve aortique; la base d’implantation des cuspides (en brun) présente une forme en "U"; l’anneau aortique (en jaune) visible en échocardiographie est légèrement plus étroit que la jonction anatomique entre la structure aortique et le VG; il est également légèrement plus étroit que la jonction sino-tubulaire (en vert). *: espaces approximativement triangulaires qui sont la structure fibreuse soutenant la valve aortique [5].

La cuspide non-coronaire (NC) est la plus postérieure ; elle est située en regard du septum interauriculaire ; la cuspide coronaire droite (CD) est la plus antérieure ; la cuspide coronaire gauche (CG) surplombe la CCVG. Leur surface est légèrement asymétrique, la cuspide non-coronaire étant la plus grande : NC > CD > CG. La partie centrale des bords libres présente un renforcement fibreux (nodule d’Arantius) qui est une structure anatomique normale. Sur la face ventriculaire des cuspides, on peut trouver des dégénérescences fibreuses (excroissances de Lambl) sous forme de filaments fins et mobiles flottant dans le flux sanguin; elles sont présentes dans 0.9% de la population mais sont peu emboligènes [8]. La valve aortique surplombe la chambre de chasse gauche, dont les parois sont constituées par le feuillet antérieur de la valve mitrale, le septum interventriculaire et la paroi postérieure du VG. Les deux valves gauches sont contiguës: la base du feuillet mitral antérieur est insérée sur le trigone fibreux en face des feuillets aortiques gauche et non-coronaire (voir Figure 25.93).

L’examen de la valve aortique se fait dans plusieurs plans (Figures 25.104 et 25.105) [10].

Vue long-axe MO (120°). Selon le degré d’enfoncement de la sonde, on voit la CCVG (sonde profonde) ou l’aorte ascendante (sonde retirée) ; vue des cuspides CD (antérieure, à côté de la CCVD) et NC (postérieure, à côté de l’OG) ; parfois cuspide CG au lieu de NC (postérieure, à côté de l’OG, avec départ du tronc commun) ; départ de la coronaire droite dans le sinus de Valsalva droit (Vidéo et Figure 25.104A).

Vidéo: vue long-axe 120° de la valve aortique.
Vue court-axe MO basal (40°). Vue des 3 cuspides et de leurs commissures; la cuspide NC est située en regard du septum interauriculaire; départ du tronc commun dans le sinus de Valsalva CG (Vidéo et Figure 25.104B). Une petite surface triangulaire apparaît au centre en diastole en cas d’insuffisance modérée ou sévère. La meilleure technique pour obtenir une image bien orientée sur le court-axe de la valve aortique est de partir de la vue précédente bien centrée sur les cuspides aortiques et de procéder à une rotation anti-horaire du capteur de 120° jusqu'à 40°.

Vidéo: vue court-axe 40° de la valve aortique.
Vue long-axe TG (120°) (VG TG 120). Vue des cuspides CD et CG (parfois NC) ; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler (Vidéo et Figure 25.105B).

Vidéo: vue transgastrique long-axe 120° du VG. Cette vue offre un excellent alignement Doppler avec le flux aortique (vue long-axe de la valve aortique).
Vue 5-cavités TG profond (0°). Vue des cuspides CD et NC ou CG, souvent tronquée ; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler (Vidéo et Figure 25.105A). Ces deux vues TG 0° et 120°, parfois difficiles à obtenir, sont en général mutuellement exclusives ; on obtient l’une ou l’autre selon la position et le remodelage du VG. Le taux d'échec pour l’alignement du flux et du Doppler est de l'ordre de 12% [13].

Vidéo: vue transgastrique profonde 5-cavités. C'est l'image en miroir haut-bas de la vue 5-cavités mi-oesophagienne. Cette vue offre également un bon alignement Doppler avec le flux aortique.

Figure 25.104 : Vues ETO mi-œsophage de la valve aortique. A : vue long-axe 120° de la racine aortique. B : vue court-axe basale rétrocardiaque mi-oesophage à 40°. NC : cuspide non-coronaire. CG : cuspide coronaire gauche. CD : cuspide coronaire droite. VP : valve pulmonaire. CCVD : chambre de chasse du VD. * : départ du tronc commun. ** : départ de la coronaire droite [1]. C : le diamètre de l’anneau aortique tel qu’on le mesure en vue long-axe 120° (Ø ETO LA, en vert) à l’ETO est légèrement plus étroit que le diamètre anatomique (en bleu), parce qu’il ne passe pas par le centre de l’anneau. D : en vue transthoracique (ETT) parasternale long-axe, la différence est sensiblement plus marquée (Ø ETT LA, en vert) [2].

Figure 25.105 : Vues ETO transgastriques de la valve aortique. A : vue 5-cavités TG profond (0°) ; vue des cuspides coronaire droite (CD) et non-coronaire (NC) ou coronaire gauche (CG) ; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante. B : vue long axe TG à 120°. Ces deux vues TG 0° et 120° présentent un bon alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler. Elles sont parfois mutuellement exclusives ; on obtient l’une ou l’autre selon la position et le remodelage du VG.

En systole, la surface d'ouverture de la valve aortique est de 3 - 4 cm². A l'échocardiographie 2D, elle se calcule par planimétrie en vue court-axe ou par la mesure des flux et de la CCVG au moyen de l'équation de continuité en vue transgastrique long-axe ou 5-cavités (voir Equation de continuité). La forme de cette ouverture se modifie au cours de l'éjection (Figure 25.106) [3].

Circulaire en protodiastole, pendant le pic du flux (vélocité maximale);
Triangulaire pendant ≥ 70% de la durée d'éjection;
En étoile à 3 branches en télésystole, lorsque le flux devient faible.

Figure 25.106 : Ouverture de la valve aortique en systole. A : sa forme et sa surface changent au cours de l’éjection. B : dimensions de la valve aortique dans sa forme mésosystolique triangulaire isocèle ; les dimensions affichées sont les longueurs de chacun des côtés. La forme triangulaire est celle adpotée pour la mesure du volume systolique (VS = surface d'ouverture x intégrale des vélocités), parce qu'elle est celle de la valve pendant la majeure partie de la systole [3].

La position des cuspides ouvertes est pratiquement parallèle au flux sanguin pendant l'éjection; le flux reste laminaire (vélocité 1.0 – 1.5 m/s) et le gradient est < 10 mmHg, parce que le diamètre change très peu entre la chambre de chasse, l'anneau aortique, les cuspides et la racine de l'aorte ascendante. L'écartement du bord libre des cuspides est de 2.0 – 2.2 cm. Les sinus de Valsalva représentent un renflement de 2-3 mm par rapport à l'anneau aortique. Leur présence permet d'éviter l'accolement des cuspides à la paroi de l'aorte pendant la systole (Figure 25.107). Si elles adhéraient à la paroi en systole, les cuspides pourraient ne pas se refermer immédiatement en protodiastole; ce retard entraînerait constamment une fuite aortique. En diastole, la hauteur de coaptation des cuspides par leur bord libre est de 4-8 mm; c'est la pression diastolique aortique qui assure l'étanchéité en appuyant les cuspides l'une contre l'autre.

Figure 25.107 : Dimensions de la valve aortique et de la racine de l’aorte. A : diamètres en long axe 120° (ETO). 1 : chambre de chasse du VG. 2 : anneau aortique. 3 : sinus de Valsalva. 4 : écartement des feuillets en systole. 5 : jonction sino-tubulaire. Ces diamètres se mesurent en systole. Le diamètre de l’aorte ascendante se mesure en diastole au niveau du croisement de l’artère pulmonaire droite (non visible sur l’image). B : écartement des cuspides en systole ; elles ne sont pas collées à la paroi des sinus de Valsalva, mais distantes de 2-3 mm. Le conduit chambre de chasse – anneau aortique – cuspides – jonction sino-tubulaire – aorte ascendante est pratiquement un tube de diamètre constant ; le flux y est laminaire. C : en diastole, la hauteur de coaptation du bord libre des cuspides est de 4-8 mm ; c’est la pression diastolique de l’aorte qui les maintient occluses.

Les mesures de diamètre de la racine aortique sont faites en systole, en ne prenant en compte que la plus grande valeur obtenue pour être sûr de couper le plus grand diamètre et non un diamètre tangentiel [4,7,9,12].

Diamètre de la chambre de chasse: 18-22 mm (mesure faite en protosystole dans les 5 premiers millimètres à partir de la valve aortique);
Diamètre de l’anneau aortique: 18-25 mm (1.3 cm/m²);
Diamètre des sinus de Valsalva: 21-35 mm (1.7 cm/m²);
Diamètre de la jonction sino-tubulaire: 20-34 mm (1.5 cm/m²);
Distance anneau aortique – jonction sino-tubulaire: 20-25 mm;
Diamètre de l’aorte ascendante au niveau de l’artère pulmonaire droite: 22-35 mm (1.5 cm/m²); seule mesure effectuée en diastole.

L'écho 3D a révélé que la chambre de chasse du VG n'est pas circulaire mais de section ovale. Or dans le long axe, elle est coupée selon son plus petit diamètre; sa surface est donc légèrement sous-estimée par la mesure du diamètre à 120°. L'avantage de mesurer le diamètre de l'aorte ascendante en regard de son croisement avec l'AP droite est de déterminer le niveau de la mesure de manière claire et d'utiliser un repère accessible au chirurgien dans le champ opératoire. Alors qu'elle est aisée en court-axe, la mesure du diamètre d'un vaisseau devient plus difficile en long-axe, car la position exacte de la coupe n'est jamais assurée. Si la racine de l'aorte est asymétrique et si les cuspides sont décalées, le plan de coupe long axe (100-140°) est certainement excentrique et la mesure erronée. De petits pivotements de la sonde et de légères rotation du capteur permettent de centrer le plan correctement (Figure 25.108). Les mesures normales de la valve aortique sont rapportées dans le Tableau 25.4 [7,9,12].

Figure 25.108 : Mesure des diamètres de la racine aortique. A: mesure du vrai diamètre; les structures sont symétriques, la coupe est bien centrée. B: mesure erronée; les structures sont asymétriques, la coupe est décentrée et la valeur mesurée plus petite que le diamètre réel.

Valve tricuspide

L’anneau tricuspidien (surface 7-9 cm²), fin et peu échogène, est interrompu dans sa partie postéro-latérale ; il est inséré environ 1 cm plus apical que l’anneau mitral. Il est ovale et présente également une forme en selle comme l'anneau mitral; ses points les plus élevés sont dans l'axe antéro-postérieur, qui est aussi le plus grand diamètre, les nadirs se trouvant au niveau septal et latéral [11]. Le grand diamètre mesure 34-39 mm (vue mi-œsophage 90-100°), le petit diamètre est de 26-31 mm (vue mi-œsophage 0-20°) [14]. Les trois feuillets sont asymétriques. Le feuillet antérieur est le plus grand et le feuillet septal le plus petit; ce dernier est aussi le plus restrictif (Figure 25.109). Les feuillets sont fins et arachnoïdes ; leurs commissures sont mal identifiables à l'échocardiographie. La valve est reliée à trois piliers, dont un est implanté sur le septum ; le pilier antérieur, le plus important, est situé à l’origine de la bande modératrice.

Figure 25.109 : Positionnement de la valve tricupside. A: vue des valves auriculo-ventriculaires et de leurs relations au niveau septal. L'anneau tricuspidien est inséré plus bas en direction de l'apex par rapport à l'anneau mitral; de ce fait, une partie du septum membraneux est située entre l'oreillette droite et le ventricule gauche (septum auriculo-ventriculaire). Dans cette vue, l'anneau est de forme ovale; la flèche bleue indique le plus grande diamètre (le petit diamètre lui est perpendiculaire). B: schéma du décalage apical de l'insertion tricuspidienne au niveau septal (environ 1 cm, flèche verte). C: le décalage apical est bien visible dans une vue 4-cavités.

Bien que décalées, les deux valves auriculo-ventriculaires sont dans le même plan. Le plan de coupe en 4-cavités 0-20° visualise une section horizontale de la tricuspide (Figure 25.110).

Figure 25.110 : Valve tricuspide. A : vue chirurgicale depuis une atriotomie de l’OD (accès latéral). Les 3 feuillets (A antérieur, P postérieur et S septal) sont de taille inégale : A > P > S. L’insertion septale est bordée par le triangle de Koch (noeud AV – tendon de Todaro – sinus coronaire), qui contient les faisceaux de conduction. NAV : noeud auriculo-ventriculaire. SC : sinus coronaire. FO : fosse ovale. B : Plans de coupe de la valve tricuspide (accès depuis l'oreillette, dans l’axe du coeur). En vue 4-cavités (0°), le plan de coupe passe par les feuillets antérieur (FA) et septal (FS) si la sonde est en position haute (trait rouge), mais par les feuillets postérieur (FP) et septal (FS) si la sonde est en position basse (trait vert). A 60°, on voit les feuillets antérieur et postérieur (trait bleu), comme en position transgastrique (trait jaune). Le feuillet septal n’est visible qu’en vue 4 cavités. FP : feuillet postérieur. VP: valve pulmonaire. Ao: valve aortique.

La valve tricuspide est visible dans quatre vues différentes lorsque la sonde est en position mi-œsophage rétrocardique (Figure 25.111) [14].

Vue 4-cavités MO (0-20°). Vue du feuillet septal et du feuillet antérieur (position haute) ou du feuillet septal et du feuillet postérieur (position basse) selon le degré d’enfoncement de la sonde, raison pour laquelle on utilise le terme de feuillet non-septal pour désigner celui qui est le plus à gauche de l'écran si on ne connaît pas exactement le niveau de coupe (Vidéo et Figures 25.111A et 25.111B). Feuillet septal inséré environ 1 cm en dessous (direction apicale) du feuillet antérieur de la valve mitrale. Présence du pilier septal selon le niveau de coupe. Plus grand diamètre de l’anneau (28-35 mm en télésystole). Souvent bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne (IT), en général dirigé vers le septum interauriculaire à cause du mouvement assez restrictif du feuillet septal.

Vidéo: image de la valve tricuspide en vue 4-cavités, avec le feuillet septal et un feuillet non-septal.
Vue admission – chasse du VD (60°). Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur. Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne (Vidéo et Figure 25.111C).

Vidéo: image de la valve tricuspide au niveau de la chambre d'admission du VD en vue admission-chasse 60°.
Vue bicave modifiée (90-100°) par un léger pivotement antihoraire de la sonde par rapport à la vue bicave, ou un pivotement horaire par rapport à la vue admission-chasse du VD; feuillets postérieur et antérieur; le feuillet septal est vu de face, donc indiscernable (Vidéo et Figure 25.111D). Cette vue correspond au grand diamètre de l'anneau tricuspidien. Elle présente en général un bon alignement entre le jet de l'IT et l'axe du faisceau Doppler.

Vidéo: vue bicave modifiée pour mettre en évidence la valve tricuspide.

Figure 25.111 : Valve tricuspide en vues oesophagiennes. A: vue 4-cavités mi-œsophage 0-20°. B: vue 4-cavités 0-20° profonde (bas œsophage). C: vue admission-chasse du VD 60°. D: vue bicave modifiée pour la tricuspide 90-100°. FS: feuillet septal. FNS: feuillet non-septal. FA: feuillet antérieur. FP: feuillet postérieur. SC: sinus coronaire. AP: artère pulmonaire. VCS: veine cave supérieure.

En position transgastrique, la valve tricuspide est visible dans la plupart des vues concernant le ventricule droit. Celles-ci présentent une grande variabilité entre les individus et sont souvent difficiles à obtenir, mais la vue TG basale du VD 20-30° est la seule à offrir une image en court-axe sur laquelle on distingue simultanément les trois feuillets (Figure 25.112) [4].

Vue TG basale du VD à 10-30°: court axe de la valve tricuspide. Feuillet antérieur sur la gauche, feuillet septal sur la droite, feuillet postérieur le plus proximal. Cette vue est irréalisable dans 10% des cas [14]; l’angle pour l’obtenir est variable (Vidéos et Figure 25.112A).

Vidéo: vue court-axe de la valve tricuspide par voie transgastrique à 30°. Feuillet antérieur sur la gauche, feuillet septal sur la droite, et feuillet postérieur vers le bas à l'écran.

Vidéo: vue court-axe de la valve tricuspide par voie transgastrique à 60°. Une rétraction du feuillet septal laisse un orifice d'insuffisance en systole.
Vue TG admission VD à 100°. Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur ; piliers postérieur et antérieur ; excellente vue sur l’appareil sous-valvulaire (Figure 25.112B).

Vidéo: vue transgastrique 110° de la chambre d'admission du VD, centrée sur la valve tricuspide.
Vue TG admission-chasse du VD à 120°. Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur ; piliers postérieur et antérieur (Vidéo et Figure 25.112C).

Vidéo: vue transgastrique 100-120° de la valve tricuspide, dans une image déroulée de la chambre d'admission (à droite à l'écran) et de la chambre de chasse du VD. Présence d'une minime insuffisance pulmonaire (physiologique).

A part la vue court-axe transgastrique, difficile à obtenir, la vue 4-cavités est la seule où l’on voit avec certitude le feuillet septal (le plus petit des trois).

Figure 25.112 : Valve tricuspide en vues transgastriques. A: vue basale du VD 10-30° avec image en court-axe de la tricuspide. B: vue admission du VD 100°. C: vue admission-chasse du VD 120°. FA: feuillet antérieur. FP: feuillet postérieur. FS: feuillet septal. CCVD: chambre de chasse du VD.

Valve pulmonaire

La valve pulmonaire est fine, peu échogène et très antérieure, donc éloignée du capteur quel que soit le plan de coupe. Elle ne possède pas d'anneau fibreux, car la chambre de chasse du VD est entièrement musculaire. Son diamètre est un peu plus grand que celui de la valve aortique. Elle est malaisée à visualiser en ETO parce qu’elle est située devant la valve aortique qui lui fait écran. Elle est située au même niveau que cette dernière, mais dans un plan perpendiculaire : elle apparaît en court-axe dans le plan long-axe de la valve aortique et vive-versa. Ses trois feuillets sont antérieur, droit et gauche (en miroir de ceux de la valve aortique). Sa surface normale est 2 cm²/m².

Les plans d’examen de la valve pulmonaire sont multiples mais peu codifiés et réalisables de manière inconstante. A l'exception des vues transgastriques, la sonde est positionnée au niveau du haut œsophage (Figures 25.113 et 25.114) [4].

Vue court-axe de l’aorte ascendante (0°). Focalisation sur la valve pulmonaire par pivotement anti-horaire et adaptation de la profondeur de la sonde. Valve pulmonaire en long axe, avec l’origine du tronc de l’artère pulmonaire ; vue du feuillet antérieur à droite de l'écran et du feuillet droit ou gauche proximalement à l'aorte. Bon accès à la mesure du flux pulmonaire à condition de placer l’axe du Doppler bien au milieu de l’AP (Vidéo et Figure 25.113A).

Vidéo: vue court-axe de l'aorte ascendante et long-axe de l'artère pulmonaire, au pied de laquelle apparaît la valve pulmonaire.
Vue admission – chasse du VD (60°). Vue long axe de la CCVD (diamètre 25-30 mm), de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; feuillet antérieur (le plus éloigné) et droit ou gauche selon la rotation de la sonde (Vidéo et Figure 25.113B).

Vidéo: vue admission-chasse du VD 70° orientée pour mettre en évidence la valve pulmonaire à la droite de l'écran. Présence d'un cathéter de Swan-Ganz dans le VD.
Vue long axe de la valve aortique (120-160°). Léger pivotement anti-horaire de la sonde ; seule vue court-axe de la valve pulmonaire avec ses 3 cuspides: cuspide antérieure à 6 heures, cuspide droite à 10 heures et cuspide gauche à 2 heures (Figure 25.113C). Le taux de succès pour cette vue n'est que de 60% [14].
Vue court-axe de la crosse aortique (90°) ; l'artère pulmonaire est en long-axe à gauche de l'écran et la valve pulmonaire apparaît en bas à gauche de l’écran. Cette vue se prête bien à l'analyse du flux Doppler à travers la valve (Vidéo et Figure 25.114A).

Vidéo: vue court-axe de la crosse aortique et long-axe de l'artère pulmonaire; la valve pulmonaire est visible au pied de cette dernière. Cette vue est bien dans l'axe des ultrasons pour mesurer le flux pulmonaire.
Vue transgastrique admission-chasse du VD (120°). Vue de la CCVD, de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP vers le bas de l'écran ; bon axe Doppler pour mesurer le flux dans la CCVD (Doppler pulsé) et la valve pulmonaire (Doppler continu) (Vidéo et Figure 25.114B).

Vidéo: vue transgastrique 100-120° déroulée de la chambre d'admission (à droite à l'écran) et de la chambre de chasse du VD (à gauche en bas); la valve pulmonaire présente une minime insuffisance.
Vue transgastrique basale du VD (10-30°). Avec une flexion droite de la sonde à partir d'une court-axe apicale du VG et une légère rotation du capteur, on obtient une image analogue à la précédente; la valve pulmonaire est en bas de l'écran (Vidéo et Figure 25.114C).

Vidéo: vue de la chambre de chasse du VD et de la valve pulmonaire par voie transgastrique 0-30°.

Figure 25.113 : Plans de coupe de la valve pulmonaire. A : vue basale court axe de l’aorte ascendante (0°), avec la valve pulmonaire et la racine de l’artère pulmonaire (AP). VPSD : veine pulmonaire supérieure droite. VPSG : veine pulmonaire supérieure gauche. AAG : appendice auriculaire gauche. APD: artère pulmonaire droite. VCS : veine cave supérieure. Les flèches vertes signalent les feuillets de la valve pulmonaire. B : vue admission-chasse du VD (60°), avec la chambre de chasse du VD, la valve pulmonaire (VP) et la racine de l’AP. C : Vue long-axe de la valve aortique (120°) à partir de laquelle on peut obtenir une vue court-axe de la valve pulmonaire. A: cuspide antérieure. D: cuspide droite. G: cuspide gauche.

Figure 25.114 : Plans de coupe de la valve pulmonaire. A: vue court-axe de la crosse aortique (0°), avec l’artère et la valve pulmonaires. V Innom : veine innominnée. B: vue transgastrique admission-chasse du VD (120°), avec la chambre de chasse du VD (CCVD), la valve pulmonaire et l’AP. C: vue transgastrique basale du VD (10-30°) avec une vue analogue sur la CCVD. Les flèches vertes indiquent l'emplacement des feuillets pulmonaires.

Le tronc de l'artère pulmonaire mesure environ 5 cm de long et 28-33 mm de diamètre. L'artère pulmonaire droite est plus large que la gauche. De cette dernière, on n'aperçoit que le départ à l'ETO à cause de l'interposition de la bronche-souche gauche.

Examen des valves

Valve mitrale

- Tournée de 60° par rapport à l’axe du corps

- Axes orthogonaux : 60° et 120-140°

- Diamètres mesurés à 60° et 120-140°

- Longueur des feuillets mesurée à 120-140°

Valve aortique

- Cuspide non-coronaire en regard du septum

- Court-axe à 40° et long-axe à 120°

- Diamètre mesuré à 120°

Valve tricuspide

- 4-cavités 0° : F septal + F antérieur ou postérieur selon la profondeur de coupe

- 60° et TG : F antérieur et F postérieur

Valve pulmonaire

- Antérieure, long-axe 60°, court-axe 140°

La vue 4-cavités (0-20°) est essentielle pour évaluer le remodelage engendré par la valvulopathie et pour déterminer quelles sont les contraintes hémodynamiques dominantes.

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