21.5.4 Anesthésie en cas d'insuffisance rénale

De manière simplifiée, l’insuffisance rénale terminale présente quelques caractéristiques physiopathologiques particulières pour l'anesthésie [1,6,7].

 

En préopératoire, il importe de s'enquérir du degré de dyspnée, de la diurèse résiduelle, de la volémie apparente, du gain de poids entre les dialyses, de la date de la dernière dialyse, et des résultats de laboratoire: créatininémie, kaliémie, hémoglobine, équilibre acido-basique, temps de saignement. A l'ECG, on recherche les signes d'hyperkaliémie, un bloc de branche, un QT long ou les signes d'une péricardite. La radiographie du thorax peut révéler une silhouette cardiaque modifiée (insuffisance congestive, épanchement péricardique), une surcharge pulmonaire ou un épanchement pleural. L'échocardigraphie permet d'évaluer la fonction ventriculaire systolo-diastolique et la présence d'un épanchement péricardique. 

 

Pour que le patient soit le mieux équilibré possible, une dialyse doit être prévue la veille de l'intervention en retirant le maximum d'eau possible sans tomber dans l'hypovolémie; sinon, un délai de 6 heures doit être respecté entre la dialyse et l'opération afin d'éliminer l'effet de l'héparine et de rééquilibrer le status hémodynamique [6].

 

Pour autant qu'on n'utilise pas de substances néphrotoxiques ni de médicaments à élimination rénale, la technique d'anesthésie a moins d'importance que le maintien d'une volémie et d'une pression de perfusion normales pendant toute l'intervention, y compris pendant la CEC. Tous les agents d'anesthésie, intraveineux ou volatils, peuvent modifier la répartition du FPR intrarénal lorsqu'ils altèrent le débit cardiaque et baissent la pression artérielle. Parmi les halogénés néphrotoxiques, le methoxyflurane et l'enflurane ont été abandonnés, mais le sevoflurane est largement utilisé. Or ce dernier est métabolisé pour 5%, ce qui produit des dérivés fluorés en quantité dosable, mais dont la concentration n'atteint probablement jamais le seuil de toxicité. La proportion de l'isoflurane métabolisé est moindre. Utilisé à bas débit de gaz frais, le sevoflurane interagit avec la chaux sodée pour former le composé A qui est néphrotoxique; il est toutefois peu probable que ceci soit responsable d'une insuffisance rénale significative chez l'homme [4]. Il est donc recommandé de ne pas dépasser 2 MAC / heure à un débit de gaz frais < 1 L/min [2]. Pour rappel, le Tableau 21.12 énumère les agents d'anesthésie recommandés ou contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale.

 

 

Le régime des perfusions est commandé par la nécessité de restreindre au maximum tout apport liquidien. Les solutions de préférence sont des solutions "balancées" (Hartmann, Plasmalyte) pauvres en K⁺; le NaCl 0.9% conduit à une acidose hyperchlorémique s'il est le seul perfusat. Les colloïdes de type HAES présentent un risque de néphrotoxicité et sont formellement déconseillés tant qu'il subsiste une fonction rénale. Lorsque cette dernière est nulle (absence de débit urinaire), cette attitude est discutable. Cependant, il est préférable de s'en abstenir chez les insuffisants rénaux.

 

Le cathéter artériel est placé de préférence en position fémorale pour éviter de compromettre les sites radiaux, précieux pour la confection des fistules artério-veineuses de dialyse [6]. En CEC, un circuit d'hémofiltration permet de mieux gérer le volume liquidien et l'équilibre électrolytique. 

 

En chirurgie générale, la péridurale thoracique ou l'anesthésie combinée semblent offrir un certain degré de protection rénale: la sympathicolyse de la péridurale (D4-D10) freine la vasoconstriction rénale, pour autant que la pression de perfusion et le débit cardiaque soient maintenus. D'une manière générale, on n’a pas démontré de clair avantage de l’anesthésie combinée sur la fonction rénale ou l’incidence de néphropathie postopératoire [9]. Une seule étude a mentionné un effet néphroprotecteur lors de pontages aorto-coronariens [8].  

 

 

© CHASSOT PG, Septembre 2007, dernière mise à jour, Décembre 2018