Normalement isolélectrique, le segment ST s'abaisse en cas d'ischémie sous-endocardique et s'élève lors de lésion transmurale due à un spasme ou un infarcissement. Le seuil de signification est fixé habituellement aux valeurs suivantes (Figure 6.2) [4].
Figure 6.2: Segment ST. A: Le sous-décalage est mesuré 80 msec après le point J par rapport à la ligne isoélectrique repérée dans l'espace PQ. Formes variables du segment ST. B: sous-décalage horizontal. C: segment oblique ascendant. D: segment oblique descendant. E: sus-décalage.
- Sous-décalage horizontal ou descendant de plus de 1.0 mm (> 0.1 mV) survenant 60 à 80 msec après le point J (jonction entre l'onde S et le segment ST) ;
- Sous-décalage ascendant lent de plus de 2 mm (> 0.2 mV) survenant 60 à 80 msec après le point J ;
- Sus-décalage de plus de 1 mm (> 0.1 mV) par rapport à la ligne isoélectrique dans une dérivation non-Q ;
- Durée du sous-décalage supérieure à 20 secondes (20-30 cycles cardiaques).
La mesure est plus pertinente à 80 msec du point J, mais est avancée à 60 msec en cas de tachycardie (fréquence > 100 batt/min) pour échapper à l’onde T. L'amplitude et l'étendue du décalage ST sont directement proportionnelles à la masse myocardique ischémiée. De ce fait, une ischémie du ventricule droit ne peut occasionner que de faibles modifications du segment ST, même si la lésion est étendue et que ses conséquences hémodynamiques sont importantes. La persistance du décalage ST est un indice de risque de nécrose. Un aspect descendant implique une pathologie sévère, alors qu'un aspect oblique ascendant rapide peut être normal en cas de tachycardie ou d’effort [5]. L'abaissement du segment ST, qui signe une ischémie sous-endocardique, a peu de valeur localisatrice, alors que sa surélévation, qui représente une ischémie transmurale, correspond à une lésion coronarienne tronculaire définie ; cette dernière est plus fréquente chez les patients de chirurgie coronarienne.
La spécificité du sous-décalage ST pour l’ischémie myocardique est très haute, mais varie selon la forme du segment : de 95% pour un sous-décalage descendant, elle passe à 85% pour un sous-décalage horizontal et à 75% pour un sous-décalage oblique ascendant [4]. Plus les lésions coronariennes sont diffuses, plus la sensibilité des altérations du segment ST augmente; elle est en moyenne de 75% pour une maladie bitronculaire et de 85% pour une maladie tritronculaire [2]. Certaines conditions altèrent le segment ST sans pour autant être des signes d'ischémie [1].
- Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) ;
- Retard de conduction (BBG) ;
- Imprégnation de digoxine ou de quinidine (aspect cupulliforme) ;
- Hypoglycémie, hypothermie ;
- Wolff-Parkinson-White, maladie de Barlow, dysautonomie ;
- En anesthésie : hyperventilation, modifications de la position du patient, ouverture de la cage thoracique.
Dans ce cas, il faut corriger les altérations du segment ST par rapport à l'amplitude de l'onde R. En cas de bloc de branche, la repolarisation n'est pas interprétable dans la zone qui affiche un RR'. Les moniteurs disposent de programmes d’analyse automatique du segment ST qui permettent l’affichage à intervalles réguliers de la valeur du décalage éventuel. Ces systèmes réclament un réglage préalable, qu’il est judicieux de contrôler régulièrement en cours d’intervention. Le point isoélectrique est placé 40-80 msec avant le début du QRS. Le point de mesure du niveau électrique est estimé par l’appareil à partir du point J ou à partir de l’onde R (Figure 6.3).
Figure 6.3 : Exemple de réglage manuel de l’analyse du segment ST sur un moniteur. On règle la barre du point isoélectrique au niveau de l’espace PQ 40-80 msec avant le QRS et celle du point J de manière à ce qu’elle coupe le tracé à l’intersection entre l’onde S et le segment ST. La barre traitillée du point ST est réglée à + 60 ou + 80 msec selon la fréquence cardiaque; elle se positionne à l’endroit où se fait le calcul du décalage électrique entre le segment ST et la ligne isoélectrique (ligne de base de l’ECG). Sur les moniteurs les plus récents, ces ajustements sont automatisés. Les risques de dérive électrique obligent à procéder régulièrement au contrôle de ces réglages en cours d’intervention. Les appareils modernes y procèdent automatiquement.
Comparé à un enregistrement Holter simultané, mais décodé en temps différé, l’analyse automatique du segment ST présente en moyenne une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 75% dans la détection des épisodes d’ischémie peropératoire en chirurgie de revascularisation coronarienne [3]. Ces valeurs varient respectivement de 60% à 78% et de 69% à 89% selon les types de moniteurs utilisés.
Immédiatement après des pontages aorto-coronariens (PAC), une surélévation ST peut être due à des embolies gazeuses peropératoires, à des embolies de débris athéromateux (thrombendarterectomie coronarienne), au défaut d'un pontage ou à un vasospasme. Dans le premier cas, elle disparaît spontanément en quelques minutes; dans le dernier, elle est une indication à un vasodilatateur approprié (diltiazem ou nifédipine selon la fréquence cardiaque). Comme il est placé antérieurement dans la racine de l’aorte, l’orifice de la coronaire droite draine naturellement l’air qui pourrait provenir d’une ouverture chirurgicale des cavités gauches chez un patient en décubitus dorsal. Cela se traduit par des signes d’ischémie tronculaire dans ce territoire: surélévation du segment ST et onde de Pardee en DII.
Le segment ST n’est pas le seul marqueur électrique des évènements ischémiques; la souffrance hypoxique du myocarde se traduit également par d'autres éléments.
- Des modifications de l'onde T, qui devient pointue et symétrique (lésion sous-endocardique) ou s'inverse (lésion transmurale). Une onde T pointue et inversée est pathognomique des lésions de reperfusion; elle est transitoire.
- Des diminutions d'amplitude de l'onde R.
- Des blocs de branche intermittents.
- Des arythmies ventriculaires.
| Surveillance ST |
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La valeur du segment ST se mesure 60-80 msec après le point J (jonction entre l'onde S et le segment ST). Critères d’ischémie : - Sous-décalage horizontal ou descendant de plus de 1.0 mm (> 0.1 mV)
- Sous-décalage ascendant lent de plus de 2 mm (> 0.2 mV)
- Sus-décalage de plus de 1 mm (> 0.1 mV)
Plusieurs éléments interfèrent avec la lecture du segment ST : HVG, BBG, digitale, hypoglycémie, hypothermie, modifications de la position du cœur, ouverture de la cage thoracique. |
© CHASSOT PG Mars 2008 Mises à jour Janvier 2011, Mars 2012, Mars 2015, Août 2017
Références
- JAIN U. New developments in perioperative cardiovascular monitoring. Appl Cardiopulm Pathophysiol 1994; 5:79-91
- LANDESBERG G, MOSSERI M, WOLF Y, et al. Perioperative myocardial ischemia and infarction: identification by continuous 12-lead electrocardiogram with on-line ST-segment monitoring. Anesthesiology 2002; 96:264-70
- LEUNG JM, VOSKANIAN A, BELLOWS WH, et al. Automated electrocardiographic ST segment trending monitors: Accuracy in detetcting myocardial ischemia. Anesth Analg 1998; 87:4-10
- LONDON MJ, KAPLAN JA. Advances in electrocardiographic monitoring. in: KAPLAN JA. Cardiac anesthesia. Saunders Co, Philadelphia 1993, pp 299-341
- SCHAMROTH L. The electrocardiology of coronary artery disease. Blackwell, Oxford 1984