20.3.3 Anesthésie et cardioversion / défibrillation

La cardioversion administre un choc électrique synchronisé avec un certain délai par rapport à l’onde R captée sur l’ECG de manière à éviter la période vulnérable de la repolarisation qui s’étend jusqu’à la fin de l’onde T. La dépolarisation brusque pendant l’onde T (R-sur-T) est associée à une haute incidence de FV. Pour que l’appareil puisse efficacement cardioverser, le R ou le S doivent être grands et l’onde T petite. La cardioversion est indiquée dans les tachyarythmies supraventriculaires et dans la TV avec pouls, assez lente pour que la synchronisation et le délai soient possibles. Elle permet d’interrompre les ré-entrées, mais n’est pas utile dans les cas d’automaticité ou d’activité spontanément déclenchée, ni dans les cas où la FA dure depuis > 12 mois. Dans les FV et les TV sans pouls, la défibrillation asynchrone est de rigueur (voir Figures 20.8, 20.9 et 20.10). Il est capital d’exclure la présence d’un thrombus dans l’appendice auriculaire gauche ou dans l’OG par une échocardiographie transoesophagienne (ETO) avant de procéder à une cardioversion, à cause du risque d’embolisation systémique. Si la FA est  de courte durée (< 48 heures), on peut surseoir à l’ETO.

 

Le défibrillateur est une capacitance d’environ 160 mC dont les chocs durent 5-14 ms. Il transfert un courant électrique depuis la cathode (-) vers l'anode (+); ce courant est monophasique (un seul passage) ou biphasique (un deuxième passage suit le remier après inversion des pôles). Dans le second cas, le courant requis est plus faible (120-200 J) que dans le premier (250-360 J), ce qui permet de réduire la taille du dispositif et de la batterie sans modifier les résultats cliniques [2]. Le choc externe biphasique de 200 J distribué par les défibrillateurs actuels permet de réduire la fibrillation ventriculaire (FV) dans 85% des cas [1]. Par voie transthoracique, la cardioversion nécessite une énergie de 25-150 joules (J), alors que la défibrillation réclame 200-360 J (valeur maximale). Par voie interne intrapéricardique, l’énergie requise est respectivement de 3-10 J et 5-50 J (valeur maximale) [3]. La résistance varie avec la taille des électrodes (elle augmente pour les petites tailles), la présence de gel conducteur, la position (le cœur doit se trouver entre les palettes), la phase respiratoire (le malade doit être ventilé et le choc administré en fin d’expirium) et le nombre de chocs précédents. La FV évolue dans le temps; elle débute par des complexes larges, qui deviennent secondairement plus fins. Les premiers sont plus aisément convertis en rythme sinusal que les seconds [2].

 

L’anesthésie pour une cardioversion doit être de courte durée. Le propofol est idéal, la ventilation au masque à FiO₂ 1.0 et le réveil rapide. En cas d’estomac plein ou dans les derniers mois de grossesse, une intubation sous suxaméthonium est recommandée. Des modifications ECG momentanées sont fréquentes, de même qu’une élévation passagère des enzymes cardiaques.

 

 

© CHASSOT PG, RANCATI V, Mars 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018