4.1.5 Choix du monitorage

Les techniques de surveillance peropératoire sont analysées en détail dans le Chapitre 6. On ne mentionnera ici que trois points qui sont sujets à discussion en anesthésie cardiaque : l’impact du cathéter artériel pulmonaire, la place de l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) et le rôle du monitorage neurologique. 

 

D’une manière générale, maximaliser le monitorage n’est pas synonyme d’améliorer la surveillance. L’utilité d’une technique de monitorage tient aux décisions thérapeutiques qu’elle a permis de prendre, et aux conséquences de ces dernières sur le devenir du patient. Un monitorage sans impact est un monitorage inutile. D’autre part, les connaissances de l’anesthésiste et du réanimateur sont essentielles pour tirer des conclusions thérapeutiques adéquates. Ainsi, un système dont on n’est pas coutumier n’est habituellement d’aucune portée. L’informatique offre d’innombrables possibilités d’analyse ; l’industrie multiplie les systèmes de surveillance et les données chiffrées. Mais il reste préférable de se fier à des techniques que l’on maîtrise bien plutôt que de compliquer la prise en charge avec des données dont on ignore l’interprétation. Il est également bon de se souvenir que la couleur du patient ou celle du champ opératoire, la température ou la moiteur des extrémités, les mouvements ventilatoires ou l’état des pupilles, sont les éléments premiers de la surveillance, parce que ce sont des données directes dont l’accès ne réclame aucun intermédiaire technique ni calcul sophistiqué. Quel que soit le perfectionnement des dispositifs techniques, la meilleure surveillance reste celle d'un(e) anesthésiste vigilant(e) constamment présent(e) à la tête du malade [16].

 

Le problème majeur de l’indication aux différents systèmes de monitorage tient au fait qu’ils doivent être mis en place avant l’évènement qu’ils sont supposés surveiller. Or ils ne sont utiles que si cet évènement se réalise. Leur indication repose donc sur la probabilité qu’a cet évènement de se produire. Si la probabilité est haute ou basse, le choix est simple, mais lorsque la probabilité est moyenne, la décision repose sur le jugement clinique de l’anesthésiste. En cas d’hésitation sur la nécessité d’un système de monitorage dans un cas particulier, il est plus prudent de l’installer que d’y renoncer et de pécher par excès plutôt que par défaut. 

 

 

Le terme moniteur vient d’un mot latin signifiant avertir. Un moniteur est une sentinelle, dont l’impact sur le devenir des patients repose exclusivement sur les conséquences thérapeutiques que l'on en tire, donc sur les connaissances du personnel soignant. Il existe tout un éventail de monitorage hémodynamique allant du plus simple (cathéter artériel) au plus sophistiqué (débit cardiaque/SvO₂ continus). L'abondante littérature qui existe sur l'impact du cathéter artériel pulmonaire (CAP) de Swan-Ganz est une bonne illustration des dilemmes qui se posent en anesthésie cardiaque (voir Chapitre 6 Justification et impact) [6,7,11,12].

 

Le cathéter pulmonaire n’a un impact thérapeutique significatif que dans les circonstances où il est clairement indiqué. En-dehors de ces dernières, il n’apporte rien et peut même aggraver le pronostic, comme le démontrent toutes les grandes séries dans lesquelles les patients sont équipés de CAP sans discrimination. L’attitude qui consiste à maximaliser le monitorage chez tous les malades par souci de sécurité et de simplification est contre-productive : il est délétère d’extrapoler aux cas simples une surveillance utile aux cas lourds, parce que l’impact thérapeutique est inexistant mais les complications bien présentes. Une prise en charge proactive et agressive est bénéfique dans les situations où la marge de sécurité est très réduite, mais elle augmente la morbidité, voire même la mortalité, lorsqu’elle s’adresse à des cas où la marge de manœuvre est grande.

 

Il est donc évident que la pose d'un CAP doit répondre à certaines indications, et non à une routine aveugle. Il est possible résumer ces indications en trois points (Tableau 4.1).  

 

 

La potentialité d'une instabilité hémodynamique est la principale difficulté dans la décision "to Swan or not to Swan": comment déterminer si un cas est susceptible de devenir instable ? Or un monitorage ne prend tout son sens que s'il est présent avant l'événement qu'il est supposé prévoir. L'installer au moment où tout va mal ne sert qu'à gérer la catastrophe, non à la prévenir. De plus, les conditions de mise en place d'un CAP sont bien meilleures à l'induction que lors d'une sortie de pompe difficile. Comme pour toute méthode de précaution, on réalise donc un pari, parce que l'enchaînement de cause à effet est ici inversé. Normalement, l’effet suit la cause ; dans le cas d’un monitorage préventif, l’effet (le CAP) précède la cause (le choc cardiogène). Seule la survenue de la catastrophe peut prouver que le mode de surveillance choisi était utile. Il n’y en a aucune évidence avant que ne survienne l'évènement. La décision ne peut être prise que dans l'indécidabilité. Supprimer cette incertitude en équipant tous les patients du monitorage maximal fait tomber dans l'arbitraire de la maximalisation mentionné précédemment. 

 

Dans la réalité clinique, toutefois, les indications au CAP sont un peu plus généreuses que ne le voudrait la logique pour deux raisons.

 

 

Echocardiographie transoesophagienne

 

L'échocardiographie transoesophagienne (ETO) est devenue une aide routinière pour l’évaluation et la surveillance de la fonction ventriculaire, mais aussi pour des diagnostics peropératoires de nature cardiologique. Toutefois, l’analyse de l’imagerie ETO demande une formation particulière (voir Chapitre 25 Formation en ETO). L’apport de l’échocardiographie en anesthésie cardiaque porte sur plusieurs points principaux.

 

En chirurgie cardiaque, l’impact de l’ETO sur la prise en charge des patients est considérable [5]. 

 

L’ETO est donc formellement recommandée (recommandation de classe I, voir Figure 1.10) pour l’évaluation d’une instabilité hémodynamique réfractaire, pour la chirurgie de reconstruction valvulaire ou ventriculaire, pour la chirurgie congénitale complexe, et pour la pose d’endoprothèses valvulaires [6]. L’ETO est souhaitable (recommandation IIa) pour la surveillance de la fonction ventriculaire, de la fonction valvulaire, de la cinétique segmentaire et de la volémie.

 

Malgré le coût des machines et la nécessité d’une formation accréditée par un examen reconnu, l’ETO peropératoire tend à devenir la règle pour les centres qui pratiquent la chirurgie cardiaque.

 

 

On met souvent en compétition différents types de monitorage entre eux. L'exemple classique est l'opposition entre le cathéter de Swan-Ganz et l’ETO. Or ces appareils de surveillance sont essentiellement complémentaires parce qu'ils offrent des vues différentes de l'hémodynamique. Le CAP mesure des pressions et des débits, alors que l'ETO mesure des surfaces, des volumes et des flux. D'autre part, le CAP est un monitorage automatique et continu, alors que l'ETO ne fournit des renseignements que lorsque l'attention est dirigée sur son écran. Leurs spécificités et leur complémentarité sont bien démontrées par leur évaluation du remplissage. Cette différenciation s’éclaire en superposant dans le même graphique la courbe de Frank-Starling et la courbe de compliance du ventricule gauche (Figure 4.3) [15]. 

Figure 4.3 : Les deux phases de la courbe de Frank-Starling et de la courbe de compliance déterminent les meilleures techniques de monitorage. Ces deux phases sont séparées par un pointillé jaune vertical. A : A gauche, en hypovolémie, ce sont les indices éjectionnels dynamiques (variations ventilatoires de la pression artérielle et du volume systolique VS) ou les mesures indépendantes de la compliance (surfaces des cavités à l’ETO, oscillations du septum interauriculaire) qui sont les plus pertinentes. En effet, la relation précharge / volume systolique est bien marquée pendant la phase de recrutement de la courbe de Starling. La courbe de compliance étant quasiment plate en hypovolémie, les variations de pression de remplissage (ΔP) occasionnées par les variations de volume télédiastolique (ΔV) sont voisines de zéro; PVC et PAPO ne sont d'aucune utilité. B : En hypervolémie au contraire (à droite), ce sont les pressions de remplissage fournies par la Swan-Ganz (PVC, PAPO) qui deviennent utiles, parce que la courbe de compliance est redressée: même si elle n'est pas linéaire, la relation entre les ΔP et les ΔV devient significative. Comme la courbe de Starling est plate en hypervolémie, les indices dynamiques ne sont plus performants, les variations du remplissage occasionnées par la ventilation mécanique ne se traduisent plus par des variations de la performance systolique. A l'écho, les cavité apparaissent pleines et ne s'agrandissent plus avec le remplissage, seule la pression télédiastolique y augmente [15].

 

Il apparaît donc que les mesures échocardiographiques et les mesures dynamiques liées aux variations du remplissage en ventilation mécanique (variations de la PAsyst, du VS et du flux aortique) sont très efficaces pour diagnostiquer l’hypovolémie, mais ne sont pas utiles lorsque le malade est en hypervolémie (stase ventriculaire, œdème, congestion). A l’inverse, les pressions de remplissage (PVC, PAPO) ne sont d’aucune utilité pour diagnostiquer l’hypovolémie, mais sont essentielles pour gérer l’adminsitration liquidienne des malades en hypervolémie (insuffisance ventriculaire, valvulopathie, insuffisance rénale, etc). L'ETO et le CAP sont donc complémentaires car chacun est pertinent à l'une des extrémités du spectre de la volémie.

 

 

Les différents systèmes de surveillance hémodynamique ne sont pas en compétition entre eux mais offrent au contraire des fenêtres complémentaires pour observer les phénomènes circulatoires. Ils ont leurs indications propres car ils fournissent chacun des prestations spécifiques, de même qu’on n’enfonce pas un clou avec un trourne-vis mais avec un marteau ! On peut ainsi concevoir un monitorage intégré comprenant différents outils choisis en fonction des risques encourus par le patient (voir Figure 6.89).

 

L'écran du moniteur doit être modifié pour un affichage préférentiel des variables sélectionnées comme importantes (amplification ou superposition de certains canaux, par exemple). Quelle que soit la technique utilisée, l'impact d'un monitorage tient à la pertinence des questions qu'on lui pose et aux conséquences thérapeutiques qu'on en déduit. La qualité de l'interprétation des résultats est entièrement déterminée par les connaissances de l'anesthésiste et du réanimateur. Leur insuffisance est la source même du manque d'impact des différents systèmes de surveillance.

 

 

 

 

Le risque d’éveil peropératoire est plus élevé en chirurgie cardiaque (0.02-1.5% des cas) qu’en chirurgie générale (0.005-1% des anesthésies générales) pour plusieurs raisons [10,14].

 

On peut s’assurer que la profondeur de l’anesthésie est adéquate en maintenant un apport constant d’agent anesthésique (perfusion de propofol en mode AIVOC ou halogéné à 0.7-1 MAC) et en utilisant un système de monitorage de l’activité cérébrale dérivé de l’EEG. L'adéquation de l'analgésie par rapport à la stimulation sympathique peut être évaluée par des indices de variabilité du pouls (SPI) ou de la fréquence cardiaque (HRV) (voir Chapitre 6 Surveillance neurologique) [6,8].      

 

En chirurgie majeure et en chirurgie cardiaque, les protocoles basés sur le BIS ne se sont pas révélés supérieurs à ceux basés sur la concentration expiratoire d’halogéné pour prévenir l’éveil peropératoire, comme le démontrent deux grandes études prospectives récemment publiées [1,2]. Le BIS n’a permis ni de modifier la concentration de gaz halogéné ni de diminuer l’incidence de réveil en cours d’intervention. De plus, la moitié des cas avérés d'éveil sous anesthésie sont survenus chez des malades monitorés avec un BIS, et les trois quarts sous TIVA [10]. La surveillance du BIS paraît donner une fausse sécurité sur la profondeur réelle de l'anesthésie. Son efficacité est donc très incertaine [1,6].

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018

 

Références