18.4.5 Clinique et chirurgie

Une pathologie cardiovasculaire est fréquemment associée à celle de l'aorte descendante: hypertension artérielle (70%), coronaropathie (44%), anévrisme préexistant déjà opéré (34%) [8,9]. Un tiers des patients souffre de bronchopathie chronique. De ce fait, la mortalité opératoire est dans 75% des cas d'origine cardiaque. Hormis les cas d’urgence, une investigation préopératoire poussée est nécessaire: échocardiographie, aortographie, coronarographie, artériographie périphérique, fonctions pulmonaires. A l'exception des ruptures traumatiques au niveau de l'isthme, la chirurgie de l'aorte descendante est le plus souvent élective.

 

La mortalité chirurgicale de l'anévrisme thoracique reste d'environ 6% dans les cas électifs et 15% dans les urgences [3,4,9,11]. Elle est la plus élevée dans le type II (voir Figure 18.38). La paraplégie survient en moyenne dans 3% des cas, avec des extrêmes allant de 0.4 à 10% des cas [1,3,6]. L'incidence de complications cardiaques est de 25%, celle de SDRA de 30% et celle d'insuffisance rénale de 10-20% [9,10]. Dans une série de 1'773 cas, la mortalité périopératoire est de 7.4%, le taux de paraplégie de 4.5% et celui d'insuffisance rénale de 6% ; la survie à cinq ans est de 74% [5]. Plus récemment, on a obtenu les résultats suivants avec une CEC partielle systématique : mortalité opératoire 5.3%, taux de paraplégie 2.7%, taux d’AVC 7.1%, survie à 5 ans 70% [7]. 

 

Une fois l'aorte préparée par une thoracotomie gauche ou une thoraco-phréno-lombotomie, l'intervention consiste à interposer une prothèse tubulaire pour ponter l'anévrysme, en y réimplantant les éventuelles grosses artères intercostales visibles dans le champ opératoire (Figure 18.42). 

Figure 18.42 : Schéma opératoire d'un remplacement de l'aorte thoraco-abdominale sus-rénale par un greffon prosthétique tubulaire, avec réimplantation de deux artères intercostales et de l'ensemble du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure. 

 

Pour éviter une trop longue durée d'ischémie pour les organes dans les anévrysmes thoraco-abdominaux, la stratégie consiste à déplacer progressivement le clamp proximal et le clamp distal en partant de l'isthme, dans la mesure où la taille de l'anévrysme le permet. La partie amont est perfusée par le cœur et la partie aval par la CEC partielle. Dès que l'anastomose proximale est terminée, le clamp proximal est placé sur la prothèse de manière à ce que la perfusion soit rétablie dans la sous-clavière gauche. Les artères intercostales visibles sont réimplantées dans la prothèse. Lorsqu'on aborde la partie abdominale de l'anévrysme, le clamp distal est déplacé plus bas; le tronc coeliaque, l'artère mésentérique supérieure et l'artère rénale droite sont réimplantée dans le même patch de paroi; l'artère rénale gauche est réimplantée séparément. La technique consistant à suturer sur la prothèse un patch de paroi contenant les artères à revasculariser est actuellement remplacée par l'interposition d'une petite prothèse tubulaire, car la dilatation anévrysmale récidive sur la zone de paroi aortique utilisée pour le patch. Au fur et à mesure de ces anastomoses, le clamp est déplacé distalement de manière à reperfuser au plus vite les organes avec le flux pulsatile du cœur. L'anastomose distale est réalisée en dernier, en général après avoir stoppé la CEC partielle et déclampé les vaisseaux (open distal technique) [2]. La coque de l'anévrysme est refermée sur la prothèse et contribue à en assurer l'étanchéité.

 

 

 

 

©  CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Avril 2018