Bien que de nouvelles prothèses soient fenestrées pour permettre le passage du sang vers les artères issues de l’aorte, il est fréquent que l’endoprothèse recouvre le départ de vaisseaux nourriciers importants. Pour bénéficier des avantages de l’endoprothèse par rapport à un remplacement de l’aorte, on peut recourir à des opérations hybrides variant selon les circonstances [1].
- Utilisation d’une endoprothèse pour exclure la zone pathologique et éviter un remplacement étendu de l’aorte (diminution de la morbi-mortalité) ;
- Débranchement de l’origine des vaisseaux recouverts par la prothèse; ils sont anastomosés à un endroit où la paroi vasculaire est saine et libre (debranching).
Vu la complexité des lésions et les nombreuses possibilités offertes par l’anatomie vasculaire, il existe d’innombrables cas de figure. On en citera trois pour exemple (Figure 18.52) [2,5].
Figure 18.52 : Exemples d’interventions hybrides. A : l’anévrysme situé dans la crosse et la partie proximale de l’aorte descendante est exclu par une endoprothèse qui recouvre les orifices des trois troncs de la gerbe. Au préalable, un pontage chirurgical a été réalisé par sternotomie au moyen d’une prothèse bifurquée entre l’aorte ascendante d’une part et le tronc brachiocéphalique (TBC) et la carotide gauche (CG) d’autre part; l'intérêt de ne ponter que deux vaisseaux est de raccourcir le temps d'ischémie cérébrale. Sans un pontage carotido-sous-clavier gauche accessoire, il existe un risque d'ischémie proximale de la moelle; ce dernier pontage, difficile d'accès par sternotomie, est en général réalisé 1-2 jours avant par voie cervicale. B : Exclusion d’un anévrysme sous-diaphragmatique étendu par une endoprothèse allant de la région thoracique jusqu’à la bifurcation iliaque; par une laparotomie, le tronc coeliaque (TC), l’artère mésentérique supérieure (AMS) et les artères rénales (ARD et ARG) sont débranchés et réanastomosées à une artère iliaque au moyen d’une prothèses tubulaire à 4 branches (debranching) [2].
- Exclusion d'un anévrysme de la crosse distale par une prothèse recouvrant les orifices de la carotide gauche et de la sous-clavière gauche; un pontage tubulaire simultané entre la carotide droite et la carotide gauche assure la perfusion cérébrale bi-latérale (voir Figure 18.49). Si seule la sous-clavière gauche est obstruée, le pontage est réalisée entre celle-ci et la carotide gauche.
- Exclusion d’un anévrysme situé dans la crosse et la partie proximale de l’aorte descendante par une endoprothèse qui recouvre les orifices des trois troncs de la gerbe ; un pontage chirurgical est réalisé par sternotomie au moyen d’une prothèse trifurquée entre l’aorte ascendante d’une part et le tronc brachiocéphalique, la carotide gauche et la sous-clavière gauche d’autre part. Les recommandations actuelles incitent à transposer systématiquement la sous-clavière gauche lorsqu’elle est obstruée par la prothèse dans les cas électifs [3].
- Exclusion d’un anévrysme sous-diaphragmatique étendu par une endoprothèse allant de la région thoracique basse jusqu’à la bifurcation iliaque; par une laparotomie, le tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et les artères rénales sont anastomosées à une artère iliaque au moyen d’une prothèses tubulaire à 4 branches.
Les opérations hybrides s’adressent essentiellement à des malades en trop mauvais état pour subir un remplacement aortique traditionnel. Par rapport à une intervention purement endovasculaire, ces opérations se caractérisent pas d’importantes pertes liquidiennes et par des périodes d’ischémie tissulaire pendant la phase de reconstruction artérielle. La reperfusion des viscères s’accompagne d’une hypotension due à la vasodilatation des zones ischémiées et à la mise en circulation de métabolites acides et d’endotoxines digestives [2]. Il est en général nécessaire d’avoir recours à des vasopresseurs (noradrénaline, vasopressine) et à des agents inotropes (dobutamine). La mortalité des interventions hybrides (8-9%) est voisine de celle des interventions habituelles; leur taux d'ictus et de paraplégie est de 5-8%. Malheureusement, le taux de réinterventions est plus élevé (21% versus 1%) [4].
| Opérations hybrides |
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Les interventions hybrides consistent à associer une endoprothèse aortique étendue et une intervention chirurgicale visant à reperfuser les branches artérielles importantes couvertes par la prothèse. Il en existe de multiples modalités selon les situations.
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© CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Décembre 2019
Références
- ANDRITSOS M, DESAI ND, GREWAL A, et al. Innovations in aortic disease management: The descending aorta. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010; 24:523-9
- HUGHES GC, SULZER CF, McCANN RL, SWAMINATHAN M. Endovascular approaches to complex thoracic aortic disease. Semin Cardiothor Vasc Anesth 2008; 12:298-319
- MATSUMARA JS, LEE WA, MITCHELL RS, et al. The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines: Management of the left subclavian artery with thoracic endovascular repair. J Vasc Surg 2009; 50:1155-8
- XYDAS S, MIHOS CG, WILLIAMS RF, et al. Hybrid repair of aortic arch aneurysms: a comprehensive review. J Thorac Dis 2017; 9(Suppl 7):S629-34
- ZOLLER JK, GREGORY SH, STEVENS TW, et al. Anesthetic considerations for aortic arch stenting. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:3163-75