20.4.6 Thérapie de resynchronisation

Alors qu'elle ne présente pas d'action inotrope en soi, la resynchronisation par pace-maker rétablit une dépolarisation physiologique chez les insuffisants cardiaques qui présentent un QRS large (> 120 msec) et un bloc de branche gauche. En effet, la désynchronisation de la contraction ventriculaire entraîne un mouvement pendulaire du sang pendant la systole qui oscille entre les régions à contraction précoce et celles qui se contractent tardivement [9]. Ceci s'accompagne fréquemment d'une insuffisance mitrale fonctionnelle. Une stimulation électrique localisée peut amener une meilleure coordination de la contraction ventriculaire et un enchaînement homogène de la systole et de la diastole [2]. Les indices systoliques démontrent une amélioration de l'efficacité de la fonction ventriculaire gauche sans augmentation de la mVO₂; l'insuffisance mitrale diminue. En ne se basant que sur la largeur du QRS (asynchronisme électrique), on constate que 20-30% des patients sont réfractaires au traitement [4]. On peut donc affiner l’indication en recherchant l’asynchronisme mécanique par échocardiographie : asynchronisme atrio-ventriculaire (analyse du flux mitral) et intraventriculaire (délai > 65 msec entre les pics de contraction de différents segments) [10].

 

La stimulation cardiaque biventriculaire est effectuée par deux électrodes: l'une est placée dans la veine postéro-latérale via le sinus coronaire, à proximité du ventricule gauche, et l'autre dans le septum interventriculaire du ventricule droit, car l’entraînement par l’apex du VD donne de moins bons résultats fonctionnels à long terme [12]. Une électrode auriculaire est ajoutée en cas de bloc AV (pace-maker triple chambre) (Figure 20.25). 

 

Figure 20.25: Pace-maker de resynchronisation avec 3 électrodes (oreillette droite, ventricule droit et sinus coronaire).

 

Cette technique s'adresse aux malades de classe NYHA III/IV dont le QRS est > 120 ms et la FE < 0.35, souffrant de cardiomyopathie dilatée et de blocs de branche gauches [3,8] ; ceci représente entre 15 et 30% de tous les malades en insuffisance cardiaque terminale [11]. Les symptômes de 70% des malades de classe III sont nettement améliorés après 3 à 12 mois de traitement; le taux d'arythmies est diminué [1], la mortalité est abaissée de 24% [5]  à 36% [6]. Le pace-maker biventriculaire peut se combiner avec un pace-maker défibrillateur, ce qui permet de diminuer de moitié l'incidence des morts subites [3]. 

 

Les pace-makers triple chambre de resynchronisation sont mis en place sous anesthésie locale, comme tout autre pace-maker. Mais il arrive que  l’introduction de la sonde dans le sinus coronaire soit techniquement impossible. Dans ce cas, on place les électrodes ventriculaires par voie épicardique, ce qui implique une petite thoracotomie antérieure gauche et une anesthésie générale. Une échocariographie transoesophagienne peropératoire peut aider au placement de l’électrode du sinus coronaire. Lors d'interventions chirurgicales, l'électrocoagulation interfère avec ces systèmes comme avec les pace-makers. Comme le gain sur la fonction ventriculaire est un bénéfice à moyen et long terme, il est prudent de les inactiver en préopératoire; cette interruption momentanée n'altère pas trop l'hémodynamique, mais elle entraîne tout de même une certaine baisse du débit cardiaque [7].

 

 

© CHASSOT PG, RANCATI V, Mars 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018