7.2.2 Liquide d’amorçage et hémodilution

 

Avant d'être connecté au patient, le système doit être rempli d'une solution physiologique. Ce volume d'amorçage (priming) est variable selon les modèles, mais il oscille entre 800 et 1'700 mL, soit un quart à un tiers du volume circulant du patient (volume circulant = 7% du poids corporel). Sa constitution est très variable selon les institutions. Il s’agit d'une solution hydro-électrolytique, souvent additionnée d'un colloïde et éventuellement de sang allologue selon l'hématocrite du patient [2,18,25]. 

 

Même si le volume circulant est mieux préservé avec des colloïdes qu’avec des cristalloïdes, les fonctions pulmonaires ne paraissent pas modifiées par ce choix tant que la surcharge est évitée. La coagulation est certainement moins affectée par les cristalloïdes que par les colloïdes. L'utilisation de colloïde n'est pas recommandée en cas de troubles de l'hémostase (hémophilie, maladie de Wildebrand), chez les cirrhotiques et chez les patients dialysés. L’albumine est préférable dans ces circonstances, car elle ne modifie pas la coagulation [25]. Malheureusement, la littérature récente, particulièrement en soins intensifs [10,22], tend à démontrer que les HES augmentent significativement le taux d’insuffisance rénale (20-35%), le risque hémorragique (40-50%) et, en cas de sepsis, la mortalité (17%). De ce fait, le Comité de pharmacovigilance de l’European Medicines Agency (EMA) a jugé en 2013 que les risques liés aux HES outrepassent les bénéfices que l’on peut en attendre, et a recommandé de retirer ces substances du marché européen. Cette décision abrupte étend à la CEC une précaution probablement justifiée en soins intensifs, en dépit de l’absence de données confirmant ces craintes en salle d’opération [20]. De ce fait, les recommandations européennes concernant la CEC proscrivent l'utilisation de HES dans le liquide d'amorçage [17]. De son côté, la FDA (Federal Drug Agency, USA) a préconisé le retrait des HES en soins intensifs, mais non en chirurgie. En conséquence, les HES ne peuvent plus être recommandés dans la composition des solutions d’amorçage, qui tendent à ne contenir que des cristalloïdes additionnés ou non de gélatines (Physiogel®) ou d’albumine. La condamnation des HES 6% est d'autant plus discutable qu'ils ne sont pas incriminés dans une augmentation du taux d'insuffisance rénale ni de mortalité dans le contexte de la chirurgie cardiaque lorsque la fonction rénale est normale [7,32]. Une revue de 17'742 patients montre que le HES est sans effet sur l'incidence de mortalité, de dialyse rénale et d'ischémie myocardique, alors que l'albumine augmente le risque d'hémodialyse [26]. Actuellement en Europe, une petite majorité de centres n'utilisent que des cristalloïdes, environ un quart y ajoute une gélatine et un quart un HES ou de l'albumine [19,23].

 

Outre 5’000-10'000 unités d’héparine (voir Anticoagulation), plusieurs substances peuvent être ajoutées au liquide d’amorçage selon les protocoles.

 

 

Comme exemple, la routine dans notre institution (CHUV, Lausanne) consiste en 800-1500 mL Plasmalyte^® + 10'000 UI héparine. Le Plasmalyte^® est une solution isotonique avec un pH neutre, ne contenant pas de Ca²⁺ (en mEq/L : Na⁺ 140, K⁺ 5.0, Mg²⁺ 3.0, Cl^- 98, acétate 27, gluconate 23, 295 mosm/L, pH 7.4). 

 

 

L'hématocrite (Ht) recherché pour la CEC est de 24-28%, selon la température prévue. Cette baisse de l’Ht est nécessaire pour diminuer la viscosité sanguine et améliorer la microcirculation en hypothermie. En effet, la viscosité augmente de 30% à 27°C, mais elle chute de 30% lorsque l'Ht diminue de 40% à 25% [11]. Ainsi, en hypothermie, la viscosité reste à peu près stable lorsque la valeur de l'Ht en pourcent est la même que celle de la température en degrés C [12]. L'hématocrite recherché en cours de CEC (HtCEC) se calcule de la manière suivante:

 

HtCEC  =  Ht  •  VC / (VC + vol CEC) 

 

où:      VC = volume circulant (7% du poids corporel du patient)

            vol CEC = volume d'amorçage

            Ht = hématocrite actuel du patient 

 

L'hémodilution normovolémique est bien tolérée et compense les effets de l'hypothermie, mais elle diminue simultanément le transport d'O₂ et affecte différemment les organes. Pour une Hb < 70 g/L, la réserve coronarienne diminue de 50% et la perfusion splanchnique est à la limite de l'ischémie clinique, mais le flux sanguin cérébral s’élève de 45% et le flux plasmatique rénal augmente dans la zone corticale [21,28]. 

 

L’hémodilution en CEC a des limites. Un Ht inférieur à 23%, par exemple, s'est avéré être un facteur prédictif indépendant de morbi-mortalité postopératoire [8,27]. L'Ht n’a pas d’influence sur le status neurologique postopératoire tant qu’il reste supérieur à 30% chez l'adulte normal [31], mais les troubles cognitifs deviennent plus importants lorsque l’Ht minimal est de 15-17% [4] et le risque d’AVC augmente de 10% pour chaque pourcent d’Ht en dessous de 25% [16]. Les séquelles neurologiques augmentent clairement lorsque l'Ht passe sous la barre de 26% [4]. Chez les enfants, la comparaison entre un Ht bas (21%) ou élevé (28%) démontre que le score neurologique et le développement psychomoteur sont meilleurs dans le deuxième cas [15]. 

 

D’autre part, la fonction rénale s’aggrave linéairement avec la baisse de l’hémoglobine lorsque l’hématocrite est inférieur à 30% [29]. La correction de l’anémie par une transfusion n’est pas curative car, à valeur similaire d'Ht, les patients transfusés présentent systématiquement une péjoration de leur fonction rénale par rapport à ceux qui ne sont pas transfusés; leur mortalité est plus élevée (3.8% versus 1.4%) et leur incidence d'insuffisance rénale plus importante (12% versus 3.4%) (voir Figure 7.27) [9]. L'anémie aggrave donc la situation, mais la transfusion, au lieu de la corriger, ajoute un facteur délétère supplémentaire. 

 

Lorsque l'Ht chute de > 14%, l'hémodilution tend à augmenter les saignements, à diluer le fibrinogène et à déterminer un état hypocoagulable au thromboélastogramme; de plus, les HES diminuent la fermeté du caillot sanguin. Comme la transfusion de sang, de plaquettes et de facteurs de la coagulation augmente dans cette situation, le risque de complications thrombo-emboliques s'élève aussi [24].

 

Une valeur de 25-28% est donc la limite inférieure de sécurité pour l’Ht en cours de CEC. Plusieurs moyens sont à disposition pour éviter de descendre en dessous de ce niveau [14].

 

L’amorçage autologue (autologous priming) consiste à remplacer le volume d’amorçage par le sang du malade dès le début de la CEC. 

 

Ces deux techniques réduisent à quelques centaines de millilitres la quantité totale de cristalloïdes restés dans la machine et perfusés au patient. Elles diminuent ainsi la chute de la pression oncotique et l’hémodilution des médicaments en début de CEC (20-25% au lieu de 40%); de ce fait, elles améliorent l'oxygénation cérébrale pendant la CEC [13]. Elles pourraient diminuer le taux de transfusion et l’œdème intersticiel dans les poumons et le coeur [6]. La perte momentanée de volume circulant pour le malade est compensée par des vasopresseurs et par l'élévation des membres inférieurs. Même s'il n'est pas toujours possible, l'amorçage rétrograde doit être tenté pour tous les patients.

 

 

© CHASSOT PG, GRONCHI F, Avril 2008, dernière mise à jour Décembre 2019