Le concept d’une cascade de réactions successives dans laquelle chaque élément devient l’enzyme ou le cofacteur nécessaire à la réaction suivante date de 1964 [1]. Il a permis d’éclaircir l’enchaînement des étapes qui ont lieu dans un tube in vitro. Il est basé sur l’existence d’une voie intrinsèque, purement sérique, et d’une voie extrinsèque initiée par une lésion endothéliale. Ces deux voies se rejoignent en une voie commune pour aboutir à la formation de fibrine. De manière simplifiée, les réactions sont les suivantes (Figure 8.1).
Figure 8.1: Cascade de la coagulation dans sa représentation classique. Elle ne tient compte que des facteurs sériques tels qu’ils peuvent être testés in vitro, mais est très utile pour comprendre l’utilité des différents tests de coagulation. Elle est répartie en voie intrinsèque, purement sérique, et en voie extrinsèque, initiée par une lésion endothéliale. Ces deux voies se rejoignent en une voie commune au niveau du facteur Xa (FXa). La plupart des facteurs forment une cascade enzymatique, alors que les facteurs V et VIII sont des cofacteurs pour les facteurs X et IX respectivement. TTPa: temps de thromboplastine activé (aPTTt actvated partial thromboplastin time); évalue la voie intrinsèque et la voie commune. TP: temps de prothrombine; évalue la voie extrinsèque et la voie commune. FT: facteur tissulaire [2,3].
- Voie intrinsèque: l’activation du facteur XII (facteur Hageman) en F XIIa conduit à celle du facteur XI puis du facteur IX; associé au facteur VIIIa, ce dernier active le facteur X. Ce facteur Xa est au centre de la cascade, à la jonction des trois voies.
- Voie extrinsèque: le facteur tissulaire (FT) est un élément déclencheur qui se trouve dans des tissus (fibrocytes, collagène) normalement extérieurs à l’endothélium vasculaire et protégés du sang par celui-ci; il active le facteur VIIa et fonctionne comme son récepteur.
- Voie commune: le facteur Va est le cofacteur du facteur Xa; ensemble, ils forment le complexe prothrombinase qui va transformer la prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa). Cette dernière est l’élément final qui transforme le fibrinogène soluble en un gel de fibrine.
Le temps de thromboplastine activé (aPTT, activated partial thromboplastin time) reflète le fonctionnement des éléments de la voie intrinsèque et de la voie commune, alors que le temps de prothrombine (TP) traduit celui de la voie extrinsèque et de la voie commune. Les deux voies intrinsèque et extrinsèque ne sont pas indépendantes l’une de l’autre et ne peuvent pas se remplacer l’une l’autre lorsqu’un facteur est insuffisant, comme lors de déficience en facteur IX (voie intrinsèque) ou en facteur VII (voie extrinsèque). Le complexe FT-FVIIa peut activer aussi bien le facteur X que le facteur IX, mais il ne peut pas compenser un manque en complexe IXa/VIIIa [181]. Bien qu’elle explique correctement la coagulation in vitro, cette cascade n’est pas appropriée à la situation in vivo, dans laquelle les thrombocytes et l’endothélium jouent un rôle capital.
| Cascade de la coagulation |
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La cascade de la coagulation illustre un enchaînement de facteurs sériques s’activant les uns les autres in vitro. Elle comprend une voie intrinsèque, purement sérique, et une voie extrinsèque, dont l’origine est une lésion tissulaire. Ces deux voies convergent vers une voie commune aboutissant à la formation de thrombine et à la transformation de fibrinogène en fibrine. Le PTT reflète le fonctionnement des éléments de la voie intrinsèque et de la voie commune, alors que le TP traduit celui de la voie extrinsèque et de la voie commune. Cette cascade explique bien les évènements qui ont lieu dans le sang isolé à l’intérieur d’un tube, mais elle rend mal compte de ce qui se passe à l’intérieur d’un vaisseau.
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© CHASSOT PG, MARCUCCI C, Décembre 2013, dernière mise à jour, Novembre 2018
Références
- DAVIE EW, RATNOFF OD. Waterfall sequence for intrinsic blood clotting. Science 1964; 164:1310-2
- HOFFMAN M, MONROE DM. A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost 2001; 85:958-65
- ROBERTS HR, MONROE DM, ESCOBAR MA. Current concepts of hemostasis. Anesthesiology 2004: 100:722-30