4.4.2 Risque de l’ALR rachidienne

Le risque majeur de l'anesthésie loco-régionale en chirurgie cardiaque est celui de l'hématome intrarachidien au cours d’interventions pendant lesquelles le malade est anticoagulé: ACT > 450 sec en CEC et > 300 sec à coeur battant. Les études réalisées jusqu’ici ont été conduites avec des patients à risque relativement bas et n’ont pas la puissance nécessaire pour juger de l’incidence réelle des complications [4]. Les estimations sont donc fondées sur des évaluations théoriques. Le risque d’hématome spinal compressif silencieux terrorise avec raison les anesthésistes [1,14]. Le calcul de ce risque dans le cadre de la chirurgie cardiaque donne une incidence d'hématome péridural variant de 1:1'500 à 1:10'000 [8]. Un audit de 2'113 cas sans accident neurologique diminue cette valeur à 1:4'000 [2]. L’estimation la plus basse est de 1 :12'000 [15] et la moyenne probablement de 1:2'700 [11]. Il n'existe qu'environ 25 cas isolés d'hématome péridural thoracique décrits jusqu'ici dans le cadre de la chirurgie cardiaque en CEC, sur approximativement 90'000 cas réalisés. Ce chiffre donne une incidence de 1:3'552 [10]; celle-ci est supérieure à celle des péridurales thoraciques placées en chirurgie vasculaire (1:5'493 cas) [7], mais voisine de celle des rachianesthésies single-shot (1:3'610) [8]. Rappelons que sans anticoagulation l’incidence d’hématome spinal est de 1:220'000 par voie intrathécale et de 1:150'000 par voie péridurale [6,12]. Le risque théorique d'abcès s’élève jusqu’à 1:2'000 si le cathéter reste en place plus 48 heures [13]. En cas d’hypotension artérielle, la compression extrinsèque de la moëlle par le volume de liquide de la péridurale peut favoriser une complication rare : l’infarcissement médullaire [5]. D’une manière générale, la situation est moins dangereuse pour la chirurgie de revascularisation à cœur battant, car le niveau d’anticoagulation recherché est moindre.

 

Par précaution, le cathéter est mis en place la veille de l’intervention; aucune ponction répétitive n'est tolérée en cas de difficulté. Une ponction hémorragique commande de renvoyer l’opération. Les agents anti-vitamine K sont arrêtés 5-10 jours à l'avance pour obtenir une normalisation de l'INR, si la pathologie thrombo-embolique l'y autorise. Par manque d'expérience clinique en périopératoire, l'ALR rachidienne est déconseillées chez les patients sous un nouvel anticoagulant oral (dabigatran, xabans). L'aspirine cardio (100-300 mg/j) peut être maintenue en chirurgie vasculaire, mais la prudence veut qu'elle soit stoppée cinq jours en chirurgie cardiaque (voir Tableau 8.7B). Les patients qui présentent un angor ou une sténose instables sont en général sous bithérapie antiplaquettaires (aspirine + clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) ; ces substances sont essentielles à la prévention des thromboses sur des plaques instables ou des stents coronariens non encore endothélialisés (< 6 semaines pour les stents passifs et < 6-12 mois pour les stents actifs) [3,9]. Il est trop dangereux de les arrêter uniquement pour faire bénéficier le malade du confort d’une analgésie loco-régionale. Dans ce cas particulier, le rapport risque/bénéfice penche indubitablement du côté de la prophylaxie antiplaquettaire. 

 

Pour maintenir le risque neurologique aussi bas que possible, il est impératif de respecter les recommandations d’usage pour l'ALR rachidienne en chirurgie cardiaque [4].

 

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018