19.4.5 Anesthésie générale

L'anesthésie générale offre des conditions chirurgicales idéales, mais elle supprime le seul monitorage neurologique totalement fiable, qui est l'état de conscience du malade. Elle est donc dominée par la prévention des séquelles neurologiques : maintien d'une pression de perfusion cérébrale élevée, mise en place d'un shunt de Javid, normoventilation, etc. Par contre, la stabilité hémodynamique est plus aisée à maintenir qu’en ALR. Dans notre institution, il n'y a pas d'indication première à l'anesthésie générale. La transformation en AG (0.2% dans notre série) est le résultat d'une complication du bloc cervical ou de l'ischémie cérébrale [2,3,5,6].
 
  • Injection intraveineuse ou intra-artérielle accidentelle de l'anesthésique local par l'anesthésiste ou par l'opérateur (incidence moyenne 0.3%) ;
  • AVC ou AIT peropératoire conduisant à une assistance ventilatoire ou à des convulsions (incidence moyenne 0.2%).
Le choix des agents d'induction et de maintien de l'anesthésie est défini par leur capacité à maintenir une hémodynamique stable et une perfusion cérébrale optimale [4,7].
 
  • Induction : le thiopental et le propofol ont des effets hémodynamiques dépresseurs mais un effet protecteur cérébral. Le midazolam offre une stabilité hémodynamique satisfaisante et un faible effet protecteur, mais son induction est trop lente et sa longue durée d'action gène considérablement l'évaluation neurologique postopératoire. Dans les cas instables, l'étomidate est le premier choix. Le thiopental et le propofol permettent d’obtenir un silence électrique et offrent un certain degré de protection cérébrale, alors que l’étomidate tend à aggraver les lésions ischémiques [1].
  • Analgésie : fentanyl, alfentanil ou remifentanil.
  • Maintien: l'isoflurane et le sevoflurane rendent l’EEG isoélectrique à 2 MAC (soit 2.3% à FiO2 1.0) et permettent un bon contrôle des résistances artérielles. Dose recommandée: ≤ 1.0 MAC. Le desflurane cause une vasodilatation cérébrale et augmente la pression intracrânienne.
  • Ventilation : O2/air en normocapnie; contrôle par gazométrie. L’hypocapnie peut causer une vasoconstriction ipsilatérale et étendre la zone ischémique ; l’hypercapnie peut provoquer un phénomène de vol par vasodilatation controlatérale.
  • Surveillance par la saturométrie cérébrale (ScO2), l’EEG ou le Doppler transcrânien (DTC).
  • Contrôle de la glycémie.
  • Perfusions : maintenir la normovolémie avec NaCl 0.9% ; pas de perfusions glucosées ; un Ht entre 30 et 40% améliore les caractéristiques rhéologiques du sang.
 
Anesthésie générale
Technique d'AG:
    - Induction: propofol ou étomidate
    - Maintien: propofol ou halogéné
    - Opiacés: dose minimale
    - Normoventilation
    - Pas de sédatif (midazolam, dexmédétomidine)


© CHASSOT PG, Décembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2017
 
 
Références
 
  1. ERICKSON KM, COLE DJ. Carotid artery disease: stenting vs endarterectomy. Br J Anaesth 2010; 105:134-49
  2. GUAY J. Regional or general anesthesia for carotid endarterectomy ? Evidence from published prospective and retrospective  studies. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21:127-32
  3. GURER O, YAPICI F, ENC Y, et al. Local versus general anesthesia for carotid endarterectomy: report of 329 cases. J Vasc Endovasc Surg 2003; 37:171-7
  4. HOWELL SJ. Carotid endarterectomy. Br J Anaesth 2007; 99:119-31
  5. McCLEARY AJ; MARITATI G; GOUGH MJ. Carotid endarterectomy: local or general anesthesia ? Eur J Vasc Endovasc Surg  2001; 22:1-12
  6. RERKASEM K, ROTHWELL PM. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Stroke 2009; 40:e584-5
  7. YASTREBOV K. Intraoperative management: carotid endarterectomies. Anesthesiol Clin N Am 2004; 22:265-87