29.5.2 Antiplaquettaires et maladies cardiovasculaires

Les antiplaquettaires sont essentiels pour maintenir la perméabilité vasculaire après un syndrome coronarien aigu (SCA), un infarctus myocardique, une angioplastie (PCI : Percutaneous Coronary Intervention), une pose de stents ou un pontage aorto-coronarien (PAC) [46,78]. L’inhibition plaquettaire doit être d’autant plus intense que l’on est plus proche de l’événement aigu. Ce sujet a fait couler beaucoup d'encre depuis une vingtaine d'années, et les recommandations ont évolué avec les progrès technologiques, particulièrement avec l'expérience des nouveaux stents à élution (DES, drug-eluting stents) qui sont beaucoup moins thrombogènes que leurs prédécesseurs. Les règles formulées sur la base des résultats concernant les stents actifs  de première génération ne s'appliquent plus à ceux de 2ème et 3ème génération [55,90]. Le texte qui suit aborde la double question des modalités et des durées du traitement antiplaquettaire avec les différentes techniques de revascularisation coronarienne et dans les différentes situations cliniques, en mentionnant les différences apportées par les nouvelles technologies. Il concerne le domaine non-chirurgical et demande deux remarques. D'abord, il faut se garder de trop vite extrapoler à la situation périopératoire, très thrombogène, les données récemment acquises dans des séries cardiologiques très contrôlées. D'autre part, la prise en charge clinique concerne des malades en situation de "vraie vie" et non des populations hautement sélectionnées comme celles des études randomisées.

 

 

Après PCI et pose de stent, la durée du délai pour une opération est liée à celle de la réendothélialisation du stent. Dans un stent métallique simple, ou stent passif (bare metal stent, BMS), l’armature est en contact direct avec le sang pendant plusieurs semaines. Il faut attendre 4 semaines pour qu’elle soit recouverte par une couche cellulaire, qui n’est faite que des cellules musculaires lisses ; ce délai représente également la durée minimum pour la cicatrisation des lésions après un infarctus [66]. Ce n’est pas avant 3 mois que les parties métalliques sont complètement enfouies dans le tissu cicatriciel et la surface recouverte d’une néo-intima (Figure 29.19A) [40]. 

 

Figure 29.19A : Sections de stents passifs (BMS) prises lors d'autopsies. 1 : Au 11 ème jour, le stent passif n'est recouvert que d'une fine membrane; une armature métallique est apparente, libre dans le courant sanguin (flèche bleue).  2 : Après 3 mois, le stent passif est complètement protégé par le néo-endothélium, les armatures (S) étant profondément enfouies sous une couche cellulaire [40]. 

 

Tant que le stent n’est pas entièrement recouvert, le risque de thrombose par adhésion des thrombocytes nécessite une thérapie antiplaquettaire : aspirine à vie et inhibiteur P₂Y₁₂ pendant 4 semaines au minimum, mais jusqu’à 12 mois en cas de syndrome coronarien aigu. Le taux de thrombose est ainsi de 2.6% pendant le premier mois et de 1.2% à 6 ans [7]. Cependant, le néo-endothélium tend à proliférer, ce qui provoque un taux de resténose de 12-20% à 9-12 mois, dont le 10% s'accompagne d'un infarctus [56]. Les BMS représentent < 20% des stents implantés (coronaire de diamètre > 3 mm). Par rapport aux stents actifs de 1ère génération, ils sont réservés aux patients chez qui la bithérapie présente de très hauts risques hémorragiques, à ceux qui doivent subir une intervention chirurgicale majeure dans un délai de 4-6 semaines, et à ceux qui ne peuvent pas suivre un traitement médical régulier ou n'en ont pas les moyens financiers [15,55]. Les BMS sont de moins en moins utilisés, car les stents actifs de 3ème génération (type Biolimus A9) permettent la même durée de bithérapie en cas de nécessité [90].

 

    

Pour remédier à la haute incidence de resténose dans les stents passifs, on a développé des stents à élution, dits stents actifs (DES, drug-eluting stent), qui libèrent progressivement des produits antiprolifératifs ; les substances utilisées dans la première génération de stent actif étaient le sirolimus (rapamycine) et le paclitaxel. Le taux de resténose est ainsi descendu à 3% à 1 an et à 6% à 3 ans, sans modification de la mortalité [79]. Toutefois, ce progrès s’est accompagné d’un ralentissement considérable de la réendothélialisation. En effet, seule 13% de la surface des stents actifs de 1ère génération est endothélialisée à 3 mois (Figure 29.19B) [52]. 

 

Figure 29.19B : Sections de stents prises lors d'autopsies. Image OCT (Optical convergence tomography) d’un stent actif de 1ère génération à 3 mois, dont l’armature (flèches) est dénuée de tout revêtement endothélial [52].

 

Sur une période d’observation allant jusqu’à 40 mois, des examens autopsiques de malades porteurs de stents actifs de 1ère génération ont montré que l’endothélialistion ne dépasse pas 56% de la surface à 1 an, alors que les stents passifs sont entièrement recouverts entre 3 et 6 mois (Figure 29.20) [49]. 

 

Figure 29.20 : Endothélialisation des stents actifs de 1ère génération et des stents passifs sur une durée de 40 mois (étude d’autopsies) [49]. Alors que les stents passifs sont entièrement endothélialisés à < 6 mois, les stents actifs ne sont jamais recouverts à plus de 56% par une néo-intima. 

 

Contrairement à la néointima épaisse qui se forme dans les stents passifs, la surface des stents actifs est couverte d’une couche endothéliale fine et fragile accompagnée d’une réaction inflammatoire, très voisine de celle d’une plaque instable. Cette situation augmente le risque de thrombose et requiert conventionnellement une double thérapie antiplaquettaire pendant au moins 12 mois [19]; un traitement prolongé au-delà d’un an diminue encore la mortalité à long terme dans plusieurs séries (HR 0.7-0.8) [3,26,28], mais non dans toutes [76] (voir ci-dessous: Durée du traitement antiplaquettaire). 

 

Le risque de thrombose de stent (TS) est de 2-3% pendant le 1er mois, de 2% jusqu’à 6 mois et de 1.2% entre 6 mois et 1 an ; au-delà d’un an, le risque de thrombose tardive est de 0.4-0.6% par an lorsque les patients ne sont plus sous bi-thérapie continue. A 3 ans, elle est de 2.2% pour les DES 1ère génération et de < 1.0% pour les DES 2ème génération [6,9,14,19,74,79,81,87]. Bien qu’elle soit un événement rare, la thrombose de stent est extrêmement dangereuse, car elle correspond à l’occlusion abrupte et totale d’un vaisseau dont le flux était normal et la collatéralisation faible. Elle est grevée d’un taux d’infarctus allant de 10% jusqu’à 60% et d’une mortalité de 9-45% (moyenne 25%). La resténose, au contraire, est un événement bénin dont la mortalité est < 1% et le taux d'infarcissement < 10% [56]. 

 

Ces données concernent les stents actifs de première génération. Avec les DES de 2ème et 3ème générations, des progrès techniques (armature en chrome-cobalt ou en magnésium, matrice biocompatible comme la phosphorylcholine) et de nouvelles substances anti-prolifératives (zotarolimus, everolimus, biolimus) modifient les résultats, car l’endothélialisation y est plus rapide et le taux de thrombose 2 à 3 fois plus faible : 0.6% au lieu de 1.2% à 1 an [73,74,77]. L’activation et l’agrégation locale des plaquettes est nettement moindre [74]. La bithérapie peut être raccourcie à 3-6 mois dans les cas de coronaropathie stable [10,65,86,90]. Toutefois, les stents biorésorbables (Absorb™) sont un cas particulier, car ils affichent un taux accru de thrombose pendant la première année, conduisant à une plus forte incidence de syndrome coronarien aigu et de mort subite; il est donc recommandé de continuer la bithérapie pendant 12 mois, quel que soit le status au moment de leur mise en place [10,88,90]. 

 

La thrombose de stent est un accident d’origine multifactorielle, dont la mortalité s'élève jusqu'à 40% et le taux de récidive jusqu'à 20% [39]. Ses principaux prédicteurs peuvent être classés par ordre d’importance décroissante [4,18,34,39,44,74,79].

 

Le traitement de la thrombose de stent est une angioplastie immédiate avec stenting ou, à défaut, une thrombolyse d'urgence. La bithérapie antiplaquettaire est prolongée, éventuellement modifiée pour des agents plus puissants.
 

 

Après une PCI avec pose de stents, une double thérapie antiplaquettaire (aspirine + ticagrelor ou prasugrel ou clopidogrel) est prescrite de routine pour les durées suivantes (Tableau 29.5) [31,32,53,55,65,67,75,83,89,90,95]. 

 

Ces durées correspondent à celles qui sont admises pour la réendothélialisation de l’armature métallique des stents. Tant que ce n’est pas le cas, les stents se comportent comme des plaques instables. Sous antiplaquettaires, un stent est l’équivalent d’une coronaropathie stable ; lorsqu’on les arrête avant son endothélialisation complète, il se comporte comme une plaque instable. Toutefois, ces durées comportent un certain arbitraire. La période d'une année, notamment, a été adoptée à la suite de l'étude PCI-CURE qui comparait la bithérapie (aspirine + clopidogrel) étendue à 12 mois par rapport à un placebo et qui trouvait un gain marginal à la prolongation du clopidogrel [64]. La question de la durée de la bithérapie est en pleine évolution, car les nouveaux DES et les nouveaux antiplaquettaires changent la donne et permettent une thérapeutique plus différenciée [32,65,67,68,75]. Les recommandations actuelles sont basées sur de nombreuses études randomisées qui leur assurent un bon degré d'évidence [52,90,95]. 

 

Ces données sont propres aux situations que l'on rencontre en cardiologie. Elles ne sont pas transposables telles quelles en médecine périopératoire, où le risque hémorragique et le risque thrombotique sont tous deux plus élevés. En particulier, la référence aux durées les plus courtes de la bithérapie en cas de coronaropathie stable pour justifier son interruption brusque afin d'accélérer la programmation d'une opération non-cardiaque serait une erreur de jugement.

 

 

Etudes sur la bithérapie de longue durée

 

Parmi les nombreux essais cliniques récents, plusieurs ont comparé les résultats d'une bithérapie courte (3-6 mois) et d'une bithérapie longue (≥ 12 mois).

 

Ces séries sont difficilement comparables en raison de la variété de leurs conceptions, des critères utilisés et des types de stents. Leur nombre de patients est en général trop faible pour atteindre un degré de puissance satisfaisant, qui nécessiterait un collectif de > 30'000 malades pour être discriminatif au sujet de la thrombose de stent [65]. Plusieurs revues sytématiques accompagnées de méta-analyses ont combiné les données de ces nombreux essais randomisés et contrôlés pour en augmenter la puissance.

 

Une bithérapie (aspirine + clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) plus intense et plus longue tend donc à diminuer le risque de thrombose de stent et d'infarctus après SCA, car les courbes de survie de l'antiplaquettaire et du placebo (ou du dosage le plus faible) continuent à diverger au-delà d'un an. Le prix à payer est une augmentation du risque hémorragique (HR 2.32), mais ce dernier reste inférieur au gain sur le risque ischémique: pour 10'000 patients traités, 42 événements cardiaques sont évités au prix de 31 accidents hémorragiques [6,67,75]; pour 1'000 patients ayant souffert d'un infarctus, 3 thromboses de stent et 6 récidives d'infarctus sont évitées au prix de 5 saignements majeurs [6,55]. Comme la mortalité de ces derniers (11%) est plus basse que celle des thromboses de stent (31%), la prévention de 27 décès ischémiques au prix de 5 décès hémorragiques conduit à un bénéfice de 22 survivants pour 10'000 patients sous bithérapie pendant plus de 2 ans [47]. Dans les stents à très haut risque (longs, multiples, situés sur le tronc commun ou l’IVA proximale), chez les patients qui ont fait un infarctus ou un SCA au moment de la PCI et chez ceux qui ont déjà subi une thrombose de stent, il est plus sûr de continuer la bithérapie au-delà d’une année [34,95]; c’est le cas de 29% des DES [19]. De plus, la bithérapie > 1 an diminue le risque d’infarctus non seulement sur la thrombose de stent mais aussi sur la coronaropathie des vaisseaux non-appareillés [100]. Dans les coronaropathies stables sans SCA, par contre, le traitement prolongé > 1 an est moins bénéfique, parce que le risque ischémique est inchangé alors que le risque hémorragique est augmenté [67,68,75]. Le bénéfice d'un traitement à long terme est également atténué avec les DES de 2ème génération, moins thrombogènes et plus rapidement réendothélialisés; dans les cas stables sans SCA, une bithérapie de 3-6 mois apparaît d'ailleurs suffisante avec les nouveaus DES [13,68]. Mais la prolongation de la bithérapie s'accompagne d'une augmentation de mortalité non-cardiaque (HR 1.33-1.6), liée essentiellement à l'hémorragie, au traumatisme et au cancer; cet effet surprenant n'est pas compensé par une baisse de mortalité cardiaque (HR 0.93-1.17) [5,58,59,75], mais est probablement très marginal [55]. Pour faciliter la décision de prolonger ou non la bithérapie, on peut utiliser un score de 11 variables (Tableau 29.7) [55]. 

 

 

 

Trois autres indices sont disponibles pour évaluer le risque cardiovasculaire et hémorragique sur bithérapie à long terme. Pour déterminer le danger de saignements excessifs, chacun utilise une combinaison différente de variables cliniques.

 

Ces indices ont une corrélation modeste avec le risque réel de pertes sanguines (r = 0.66-0.73), mais ils sont utiles à l'anesthésiste dans les situations complexes pour décider d'interrompre ou non la bithérapie en préopératoire, ou de renvoyer l'intervention si les risques cardiaques et hémorragiques sont excessifs par rapport à ceux de l'intervention programmée. 

 

 

 

 

Les malades sous aspirine (50-150 mg/j) avant l'intervention maintiennent leur traitement pendant la période périopératoire. L'aspirine n'est pas interrompue avant la chirurgie; elle est reprise dans les premières 24 heures postopératoires car elle diminue significativement le risque d'infarctus postopératoire [45].

 

Les patients ayant souffert d'un infarctus ou d'un SCA et ceux qui ont bénéficié d'une pose de stents avant la chirurgie cardiaque interrompent le ticagrelor 3 jours, le clopidogrel 5 jours et le prasugrel 7 jours avant l'opération, ou en fonction d'un test d'agrégabilité plaquettaire [43]. Ils doivent reprendre la bithérapie dès que possible après la chirurgie de manière à compléter la durée requise par l'événement coronarien préopératoire (6 à 12 mois). Le délai postopératoire varie de 24 à 96 heures selon la qualité de l'hémostase [55,89,90]. Le risque élevé de FA (environ 30%) nécessitant une anticoagulation incite également à retarder la bithérapie jusqu'à ce que la situation soit stable [51]. Le choix de l'inhibiteur P₂Y₁₂ se porte en général sur le clopidogrel ou le ticagrelor; le prasugrel est déconseillé car il élève trop le risque hémorragique.

 

Après une revascularisation chirurgicale, les patients sont traités par aspirine (50-150 mg/j) de manière continue et définitive. La bithérapie pendant 6-12 mois est plus discutée. Elle augmente certainement le risque hémorragique, et ne réduit le taux d'infarctus que dans les pontages à cœur battant (OPCAB); par contre, elle améliore significativement le taux de perméabilité des pontages veineux à 3 et 12 mois (OR 0.59) [21]. Elle est sans effet sur celle des pontages artériels. Le degré d'évidence est toutefois insuffisant pour recommander une bithérapie de routine après des PAC électifs [90]. Après des PAC réalisés dans le cadre d'un syndrome coronarien aigu ou secondairement à des stents actifs, par contre, la bithérapie est continuée en postopératoire pour la durée prévue depuis le SCA ou la pose des stents [90].

 

 

Alors qu’elle est bénéfique dans la maladie coronarienne où la majeure partie des accidents sont liés à la rupture de plaques instables, une inhibition antiplaquettaire intense ne semble pas efficace pour la protection secondaire des AVC, où l’incidence des plaques instables est moindre et où le taux d’hémorragies graves, particulièrement intracrâniennes, est dangereusement élevé. L’aspirine seule a un rôle incontesté dans la prévention secondaire de l’accident vasculaire cérébral. L’association avec le clopidogrel n’offre aucun avantage, et augmente le risque hémorragique ; elle n’est pas recommendée [80]. Le clopidogrel seul est une alternative possible en cas d’intolérance à l’aspirine. Le prasugrel est contre-indiqué chez les malades qui ont fait un AVC car il augmente le risque d’hémorragie intracrânienne secondaire [96,98]. Par contre, la combinaison d’aspirine (50-160 mg) et de dipyridamole (200-400 mg) (Asasantine^®) présente une diminution du risque de 20% par rapport à l’aspirine seule, sans augmentation du risque hémorragique [27,80]. 

 

 

Lors d’artériopathie périphérique, le risque cardiovasculaire et le risque de ré-occlusion sont diminués de 41% par l’aspirine et de 24% par le clopidogrel [42]. L’association d’un antiplaquettaire, d’une statine et d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion offre une réduction du risque cardiovasculaire cumulé à long terme [21,25], alors que le risque postopératoire intrahospitalier dépend davantage du status cardiaque des patients [20]. La chirurgie carotidienne réclame une monothérapie à vie (aspirine), alors que les stents carotidiens nécessitent en plus une bithérapie (aspirine + clopidogrel) 3 jours avant l’intervention et pendant 1 mois après la procédure [71]. 

 

 

Le grand âge (> 70 ans) est accompagné d’une bascule de l’équilibre hémostatique vers une augmentation de l’activité plaquettaire, une intensification de la coagulation et une baisse de la fibrinolyse. D’autre part, les personnes âgées sont plus sensibles aux effets des antiplaquettaires pour plusieurs raisons [11].

 

L’aspirine et le clopidogrel présentent la même efficacité quel que soit l’âge et ne réclament pas d’ajustement particulier des dosages. Le prasugrel n’est pas recommandé > 75 ans à cause d’une incidence excessive de saignements [96]; s’il est utilisé à cause de son efficacité dans le diabète type I, le dosage doit être réduit à 5 mg/jour [97]. Le ticagrelor est plus efficace que le clopidogrel jusqu’à 75 ans, mais pas au-delà [92]. Le bénéfice des anti-GP-IIb/IIIa diminue avec l’âge, particulièrement pour l’abciximab; le dosage de l’eptifibatide et du tirofiban doit être calé sur le poids et la fonction rénale du malade. 

 

 

Il arrive que l’on doive combiner un traitement anticoagulant en cours pour une prothèse valvulaire, une fibrillation auriculaire (FA) ou un thrombus intraventriculaire avec une bithérapie antiplaquettaire justifiée par un récent événement coronarien. Il arrive aussi qu’une FA survienne au cours d’un SCA et impose une anticoagulation en sus des antiplaquettaires. Cette triple thérapie comporte évidemment un risque hémorragique accru : le taux de saignement est augmenté de 1.6 à 4 fois par rapport à la bithérapie [30]. De ce fait, seul le clopidogrel entre en ligne de compte dans cette situation, le ticagrelor et le prasugrel étant trop hémorragipares. D'autre part, la triple thérapie est limitée à 1-3 mois [12,89,90]. La combinaison des antiplaquettaires avec un nouvel anticoagulant oral est moins hémorragipare que l’association à la warfarine [17]. La stratégie consiste donc à raccourcir autant que possible la durée de la trithérapie pour passer à une bithérapie: dès 3 mois après un SCA, mais dès 1 mois en cas de coronaropathie stable et/ou de risque hémorragique élevé. La bithérapie consiste de préférence en clopidogrel en combinaison avec un nouvel anticoagulant oral (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), sans aspirine; si le risque hémorragique est faible, on peut remplacer le clopidogrel par le ticagrelor [12]. Lorsque la coronaropathie est stable au-delà d'une année après revascularisation, le traitement peut être réduit à une monothérapie par un NACO (rivaroxaban 15 mg/j) [99].

 

En dehors de la FA, l’addition de rivaroxaban à la bithérapie antiplaquettaire tend à réduire le risque cardiovasculaire après syndrome coronarien aigu (HR 0.69), mais au prix d'un risque hémorragique 2 à 5 fois plus élevé et directement proportionnel au dosage de l'anticoagulant (de 5 à 20 mg/j) [61]. L’addition d’une faible dose d’anticoagulant (rivaroxaban 2.5-5 mg 2x/j) à la bithérapie antiplaquettaire après un syndrome coronarien aigu permet de réduire le taux d’infarctus, d’AVC, de mortalité (HR 0.84) et de thrombose de stent (HR 0.68), mais encore au prix d’une augmentation du risque hémorragique, notamment de saignement intracrânien [60]. Par contre, le taux d'hémorragie est diminué (OR 0.59) sans modification du risque thrombotique en associant une dose normale de rivaroxaban (15 mg/j) à une monothérapie par un seul agent inhibiteur P2Y12, en général le clopidogrel [36]. Dans les situations où le risque de pertes sanguines est élevé, il est probablement plus efficace d’omettre l’aspirine : l’étude WOEST a comparé la combinaison d’un anticoagulant et de clopidogrel avec ou sans aspirine [24]. Le risque hémorragique est significativement diminué sans aspirine (HR 0.36), alors que le risque de thrombose coronarienne ne présente pas de différence significative. Ces résultats ont été confirmés par un registre danois portant sur 12'165 patients  [54]. Il semble donc possible de renoncer à l’aspirine chez les malades sous anticoagulant nécessitant un antiplaquettaire [23]. Les nouveaux anticoagulants oraux sont probablement appelés à jouer un rôle de plus en plus important après revascularisation coronarienne; plusieurs études en cours explorent différentes combinaisons de ces agents avec une réduction des antiplaquettaires, notamment de l'aspirine [35]. Lorsque la bithérapie est impérative à long terme, on peut considérer la suppression de l'anticoagulation au profit d'une occlusion de l'appendice auriculaire gauche par cathétérisation percutanée (voir Chapitre 10 Interventions non-valvulaires) [15].

 

La combinaison antiplaquettaire-anticoagulant pose évidemment la question de la prise en charge périopératoire de ces patients. Malheureusement, on ne dispose d'aucune donnée clinique pour y répondre avec certitude. On peut néanmoins imaginer l'attitude suivante.

 

Monothérapie antiplaquettaire

 

Depuis une quinzaine d'années, la combinaison d'aspirine et d'une thiénopyridine est devenue la routine pour la prévention secondaire après un événement cardio- ou cérébro-vasculaire. Avec de nouveaux antiplaquettaires plus puissants et plus fiables que le clopidogrel, comme le prasugrel ou le ticagrelor, et la mise au point de nouveaux stents moins thrombogènes, le rôle de l'aspirine est remis en question, car elle apporte peu d'inhibition additionnelle par rapport aux nouveaux bloqueurs du récepteur P₂Y₁₂ [62]. Après un AVC, l'aspirine ou le ticagrelor font jeu égal dans la prévention des récidives et de la mortalité, sans différence dans le risque hémorragique [48]. L'étude WOEST avait déjà démontré que la combinaison du clopidogrel et d'un anticoagulant permettait d'omettre l'aspirine [24]. L'étape suivante est la monothérapie au ticagrelor ou au prasugrel à la suite de DES de nouvelle génération. Plusieurs essais randomisés et contrôlés ont été publié récemment à ce sujet (GLOBAL LEADERS, TWILIGHT, THEMIS). Dans le premier, la monothérapie de 2 ans avec du ticagrelor après 1 mois seulement de bithérapie diminue non significativement le taux de mortalité et de complications cardiovasculaires par rapport au traitement conventionnel (bithérapie pour 12 mois et aspirine seule pour 12 mois): 7.14% versus 8.41% (OR 0.85), mais abaisse significativement le taux d'infarctus pendant la 2ème année (OR 0.14); le risque hémorragique est identique [33]. Le deuxième concerne des patients à haut risque au bénéfice de PCI avec pose de DES; après 3 mois de bithérapie, le passage à une monothérapie au ticagrelor diminue le risque hémorragique par rapport à la combinaison ticagrelor + aspirine (OR 0.56), saus différence dans le risque de mortalité, d'infarctus et d'ictus (OR 0.99) [63]. Le troisième compare des coronariens stables mais diabétiques sous ticagrelor + aspirine ou sous aspirine seule; l'incidence de décès, d'infarctus ou d'ictus est plus basse dans le premier cas (OR 0.90); par contre, le risque hémorragique est plus élevé sous bithérapie (OR 2.32) [82].

 

 

La bithérapie doit être intense pendant le premier mois après pose de stent; elle doit rester conséquente après un syndrome coronarien aigu, mais elle peut se relâcher en cas de coronaropathie stable. Chez les patients à fort risque hémorragique, il arrive qu'on remplace le prasugrel ou le ticagrelor par du clopidogrel après quelques semaines. Il se peut également que la bithérapie doive être renforcée en cas de réponse insuffisante au clopidogrel. Le passage d'un antiplaquettaire à un autre est réglé par la pharmacocinétique des différentes substances et par la situation clinique [1,89,90].

 

 

 

Plus l'antiplaquettaire est puissant, plus le risque de saignement est important. D'autre part, la combinaison des substances comme la bithérapie ou la trithérapie est plus hémorragipare que la monothérapie. Plusieurs éléments permettent de réduire le risque hémorragique [85].

 

 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D  Mars 2010, dernière mise à jour Novembre 2019