3.5.5 Statines

Les inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A réductase, ou statines, sont très largement utilisés pour leurs effets hypolipémiants, anti-inflammatoires, anti-oxydants et stabilisateurs des plaques athéromateuses. En chirurgie cardiovasculaire, ils présentent trois caractéristiques intéressantes : 1) ils augmentent la production de NO, ce qui diminue l'aggrégation plaquettaire et améliore la fonction endothéliale ; 2) ils diminuent la réaction inflammatoire et endothéliale à la CEC ; 3) ils freinent la prolifération de la musculature lisse, ce qui diminue le risque de resténose après PCI. Les statines sont associées à des effets secondaires musculaires ; la plupart du temps mineurs (faiblesse, crampes myalgies dans 1-5% des cas), ils peuvent aller jusqu'à la rhabdomyolyse et l’insuffisance rénale aiguë (1/107 cas). Dans le postopératoire, il est important de surveiller la créatine-kinase et les transaminases, bien qu’aucun cas n’ait été décrit jusqu’ici.

 

Les statines offrent une protection majeure contre l'ischémie dans les populations à haut risque. L’utilisation des statines est associée à une réduction de la mortalité et de la morbidité cardiaques opératoires de 20-40% [13,16]. Administrée pendant 30 jours avant et 6 mois après l'opération, l’atorvastatine diminue le taux d'évènements cardiaques de 26% à 8% [7]. Les statines diminuent la mortalité en chirurgie cardiaque (1.9% versus 3.1%) et en chirurgie vasculaire (1.7% versus 6.1%), mais elles ont peu d’effet dans les autres types de chirurgie [9]. En chirurgie cardiaque, elles diminuent non seulement la mortalité (OR 0.57) mais aussi le risque d’AVC (OR 0.74) et celui de fibrillation auriculaire (OR 0.67) [12]. Lorsqu’on reprend le traitement dès le premier jour postopératoire, elles diminuent l’incidence d’insuffisance rénale (OR 0.3) [2]. Leur effet sur le risque d’infarctus est variable, étant plus prononcé lorsque celui-ci est associé à un status inflammatoire important (OR 0.56) [15]. En chirurgie non-cardiaque, elles diminuent l’incidence d’ischémie myocardique (OR 0.53) mais ont moins d’effet sur la mortalité cardiaque (OR 0.62) [4]. L'impact est dose-dépendant et d'autant plus marqué que les patients sont à plus haut risque [14]. L'étude la plus conséquente compare 2'845 patients sous statines à 4'492 contrôles en chirurgie non-cardiaque; elle montre une diminution de la mortalité (OR 0.58), de l'ischémie myocardique (OR 0.86) et du taux d'ictus (OR 0.83) à 30 jours [3]. Deux méta-analyses résument les données actuelles sur le sujet.

 

Toutefois, le bénéfice de ces substances se perd lorsque l'intervention entraîne des pertes sanguines importantes et la transfusion de plusieurs flacons de sang [5]. Le degré d’évidence apporté par ces différentes études justifie la prescription prophylactique de statine en chirurgie cardiaque et en chirurgie vasculaire, mais pas pour toute la chirurgie non-cardiaque en dehors d'une maladie cardiovasculaire avérée pour laquelle elles seraient déjà prescrites. Les recommendations concernant les statines en périopératoire sont donc [8,10] :

 

L'interruption du traitement provoque un effet rebond dans la réaction inflammatoire dangereux et augmente de trois fois la mortalité et le risque d’infarctus chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus [11]. Malgré les faibles risques de rhabdomyolyse, le rapport entre les bénéfices et les dangers penche nettement en faveur du traitement périopératoire continu. Il est donc recommandé de ne pas interrompre les statines pour l'intervention, et de les reprendre le plus vite possible en postopératoire. En chirurgie cardio-vasculaire, il est raisonnable de les prescrire chez les malades qui n'en prennent pas encore, au minimum pendant 2 semaines préopératoires et 1 mois postopératoire.
 

 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN DR,  Mars 2010, dernière révision Août 2019

 

Références