28.1.1 Attitude nouvelle

L'attitude vis-à-vis des transfusions a considérablement évolué ces vingt dernières années suite à plusieurs phénomènes.
      
  • La volonté sécuritaire de réduire tout risque lié aux pratiques médicales, basée en l'occurrence sur la crainte de transmettre le virus HIV aux receveurs (affaire du sang contaminé en France);
  • L'observation de populations de malades tolérant des anémies profondes (Hb 50 - 60 g/L) sans effets délétères, tels les dialysés ou les Témoins de Jéhovah;
  • L'expérience du déchoquage extrahospitalier, prouvant que, en phase aiguë, le maintien de la volémie est plus important que la correction de l'anémie;
  • La restriction du nombre des donneurs, notamment avec le risque récent de transmission de maladies géographiquement localisées; en Grande-Bretagne, par exemple, ce nombre a chuté de 22% entre 1999 et 2004 (épidémie de la "vache folle") [10] ;
  • Les coûts de production du sang en augmentation constante, notamment à cause des investissements dans le dépistage des maladies transmissibles ;
  • Le fait que certaines idées se sont avérées infondées: l'anémie n'augmente pas les défauts de cicatrisation, qui ne surviennent que pour des Ht < 15%, ni les infections postopératoires, qui sont davantage liées aux transfusions elles-mêmes qu'à la baisse de l'hémoglobine. Sauf dans les hémorragies aiguës, la transfusion n'améliore pas le pronostic des malades mais augmente leur morbi-mortalité [1,11].
Simultanément, plusieurs facteurs ont contribué à augmenter les besoins en transfusion érythrocytaire.
      
  • Interventions chirurgicales de plus en plus complexes et hémorragipares; les deux tiers des transfusions ont lieu pendant la période opératoire ou postopératoire immédiate;
  • Polytraumatisés arrivant vivants au déchoquage grâce à la médicalisation pré-hospitalière;
  • Nombre accru de réopérations: saignement diffus et profus en raison des adhérences ou des médications anticoagulantes/antiplaquettaires;
  • Patients âgés, débilités, ou en déficience multi-organique;
  • Interventions d'urgence sur des malades au bénéfice d'une anticoagulation, d’une anti-agrégation ou d'une thrombolyse.
Au lieu d'être une thérapeutique en soi, la transfusion érythrocytaire est désormais considérée comme un aspect particulier au sein d'une série de mesures contribuant toutes à l'épargne sanguine (voir Stratégies d’épargne sanguine). A la place d’être centrée sur un produit dont on cherche à améliorer la production et la qualité, la vision thérapeutique s’est déplacée vers le receveur, dont la prise en charge optimale suppose qu’on améliore le pronostic en traitant l’anémie, en freinant l’hémorragie et en limitant l’usage du sang homologue [2]. Le sang du patient est son bien le plus précieux, et tout doit être fait pour le préserver. Après avoir obtenu un très haut degré de sécurité dans les produits sanguins, on voit maintenant s’accumuler les études démontrant l’impact négatif de la transfusion sur le devenir des patients hémodynamiquement stables et dépourvus de comorbidités [4]. On arrive ainsi à une curieuse situation : l’anémie est un facteur pénalisant, mais son traitement par la transfusion aggrave le pronostic au lieu de le corriger [8,9].   
 
Tous les patients ne présentent pas le même risque d’être transfusé. La probabilité de recevoir une ou plusieurs poches de sang varie selon les situations. Les facteurs qui sont le plus souvent associés à la transfusion d’érythrocytes et de produits dérivés du sang sont les suivants [5]:
 
  • Anémie préopératoire;
  • Hémorragie peropératoire;
  • Traitement anticoagulant et/ou antiplaquettaire en cours;
  • Age avancé;
  • Insuffisance rénale.
Ces dernières années, de nombreuses études tendent à démontrer un lien de causalité entre la transfusion et la morbi-mortalité postopératoire, poussant à définir des valeurs d’Hb beaucoup plus restrictives comme seuils pour l’administration de globules rouges (GR) et incitant à corriger l’anémie périopératoire par d’autres moyens. Car le but premier du traitement n’est pas de rétablir un chiffre d'Hb, mais d'améliorer le transport d'O2. Ceci a clairement été exprimé dans les recommandations de l'ASA: "Red blood cell transfusion should not be dictated by a single haemoglobin transfusion trigger, but instead be based on the patient's risk of developping complications of inadequate oxygenation" [6]. Il reste toutefois beaucoup de chemin à parcourir, puisqu'une revue de la littérature concernant les transfusions dans les situations cliniquement stables révèle que 59% des indications sont inappropriées [7]. D'autre part, au sein d'un même hôpital, le taux d'Hb considéré comme une indication à la transfusion sanguine varie de 70 à 100 g/L, et le taux de perfusion plaquettaire dans une proportion de 1 à 4 [3].
 
Si les références à la chirurgie cardiaque paraissent nombreuses dans ce document, c'est que l'anesthésie cardiaque est le thème général de cet ouvrage et que ce type de chirurgie est le plus gros consommateur de produits sanguins. De ce fait, une grande partie des études d'impact sur la transfusion ont été conduite dans ce domaine. Pour avoir davantage de précisions sur la coagulation et les produits sanguins dérivés, on pourra se référer au Chapitre 8 sur la Coagulation.

 
La transfusion sanguine
La transfusion n'est qu'un élément particulier au sein de la prise en charge globale du transport d'O2 et de la coagulation du patient. Ses indications sont devenues beaucoup plus restrictives.


© CHASSOT PG, MARCUCCI C, SPAHN DR. Juin 2011, dernière mise à jour, Novembre 2018


Références
 
  1. CORWIN HL, GETTINGER A, PEARL RG, et al. The CRIT study: Anemia and blood transfusion in the critically ill – Current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004; 32:39-52
  2. FARRUGIA A. Falsification or paradigm shift ? Toward a revision of the common sense of transfusion. Transfusion 2011; 51:216-24
  3. FRANK SM, SAVAGE WJ, ROTSCHILD JA, et al. Variability in blood and blood component utilization as assessed by an anesthesia information management system. Anesthesiology 2012; 117:99-106
  4. ISBISTER JP, SHANDER A, SPAHN DR, et al. Adverse blood transfusion outcomes: establishing causation. Transf Med Rev 2011; 25:89-101
  5. NALLA BP, FREEDMAN J, HARE GMT, MAZER CD. Update on blood conservation for cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:117-33
  6. NUTALL GA, BROST BC, CONNIS RT, et al. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology 2006; 105:198-208
  7. SHANDER A, FINK A, JAVIDROOZI M, et al. Appropriateness of allogeneic red blood cell transfusion: the International Concensus Conference on Transfusion Outcomes. Transf Med Rev 2011; 25:232-46
  8. SHANDER A, JAVIDROOZI M, OZAWA S, HARE GMT. What is really dangerous: anaemia or transfusion ? Br J Anaesth 2011; 107(S1):i41-i59
  9. SPAHN DR, MOCH H, HOFMANN A, ISBISTER JP. Patient blood management: the pragmatic solution for the problem with blood transfusions. Anesthesiology 2008; 109:951-3
  10. STRAMER SL, HOLLIGER FB, KATZ LM, et al. Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Transfusion 2009; 49:1S-29S
  11. VINCENT JL, BARON JF, REINHART K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients (ABC). JAMA 2002; 288:1499-507