4.1.4 Stratégie anesthésique

La stratégie anesthésique est guidée par quatre principes essentiels.

 

Actuellement, l'arsenal thérapeutique est devenu suffisamment vaste pour que l'on puisse adapter la technique aux conditions hémodynamiques particulières de chaque patient et aux stratégies économiques de l'établissement. En effet, les nouvelles contraintes financières obligent à plus de discrimination dans les choix. Il est impératif d'alléger la prise en charge des cas simples pour pouvoir offrir les meilleures prestations aux patients qui en ont le plus besoin. Ceci est une application de la loi de Pareto (Vilfredo Pareto, 1848-1923, économiste enseignant à l'Université de Lausanne), qui stipule que, pour maintenir sa rentabilité, une entreprise doit assurer le 80% de sa production avec le 20% de son budget, car le 20% restant est une production à très haute valeur ajoutée qui engloutit le 80% de ses investissements. Transposée à l’anesthésie, cette loi des 20/80 veut que les cas standards soit assurés avec une technique simple et économique, de manière à pouvoir disposer de toutes les ressources nécessaires pour les patients à haut risque. Si l'on gaspille le budget dans la préparation de médicaments inutiles et de monitorage dont les données n'ont aucun impact sur le devenir du patient, on se retrouve à cours de moyens pour les situations où un équipement sophistiqué et des perfusions onéreuses font la différence entre la survie et le décès.

 

Par exemple, un malade souffrant d'une sténose aortique serrée mais jouissant d'une fonction ventriculaire conservée bénéficiera d'une technique simple et économique, alors qu'un patient atteint d'une cardiomyopathie ischémique avec une FE < 0.3 et un vaste anévrysme ventriculaire à réséquer méritera un monitorage maximal et des médicaments spécialisés. L'attitude "une même formule pour tous" (One size fits all) est certainement la manière la moins pertinente d'envisager l'anesthésie. Le problème est évidemment de différencier avant l’intervention les cas simples de ceux qui sont potentiellement complexes; cet aspect sera abordé plus loin (voir Choix du monitorage). 

 

Malheureusement, l'anesthésiste est influencé dans ses choix par deux phénomènes insidieux et puissants qui sont devenus particulièrement nocifs ces dernières années.

 

Pour qu'une intervention de chirurgie cardiaque se déroule sans incident, tous les acteurs doivent jouer la même mélodie, même si chacun a sa partition propre. Il est donc capital que la stratégie choisie soit connue de tous (voir Choix de la technique d'anesthésie). C'est la raison d'être des protocoles et des routines, souvent particuliers à chaque institution. Il est nécessaire de respecter ces standards, même s'ils n'ont qu'une valeur locale, car ils répondent à des exigences universelles.

 

La technique d’anesthésie choisie a-t-elle un impact sur le devenir des patients ? La réponse est triple.

 

Sur ce troisième point, quelques éléments du ressort de l'anesthésie semblent pouvoir diminuer la morbi-mortalité après chirurgie cardiaque, bien que la liste s'en modifie constamment au gré des études randomisées et des méta-analyses [2,7,8,10]. Actuellement, les mesures suivantes ressortent en tête pour leur effet bénéfique sur la mortalité [9].

 

Il ressort clairement de la littérature que les halogénés protègent contre l'ischémie myocardique en chirurgie de revascularisation coronarienne, par des mécanismes cellulaires analogues à ceux du préconditionnement (voir Chapitre 5 Préconditionnement) [5,16]. Comparés à l'anesthésie intraveineuse (TIVA), ils tendent à diminuer la mortalité (OR 0.51-0.55) et les complications pulmonaires (OR 0.71) [6,8,15]. Alors que le préconditionnement ischémique par clampages et déclampages itératifs de l'aorte avant la cardioplégie est difficile à réaliser et peu performant [12], le préconditionnement à distance avant la CEC par des épisodes itératifs d'ischémie d'une durée de 5 minutes au niveau du bras par gonflage et dégonflage d'une manchette à pression donne des résultats surprenants: après pontages aorto-coronariens, les troponines sont diminuées (OR 0.83) et la mortalité est abaissée (OR 0.27) [14]. De plus amples travaux sont requis pour déterminer si cette technique parfaitement anodine permet effectivement d'améliorer les résultats à long terme. Pour l'instant, elle semble ne modifier que la préservation myocardique mais non la morbi-mortalité des patients [4,11]. L'efficacité de la désinfection buccale à la chorhexidine et des α2-agonistes (dexmédétomidine) sur la baisse de mortalité opératoire est récemment mise en doute [9]. Depuis que deux grandes études randomisées ont démontré leur inefficacité, les statines préopératoires ne figurent plus dans la liste des substances bénéfiques [1,17]. 

 

Au cours des opérations cardiaques, les situations de stress sont fréquentes. Comme pour toute réanimation, il est important de disposer d’algorithmes d’intervention codifiant les mesures à prendre, de manière à éviter une improvisation le plus souvent désastreuse ; c’est à cela que servent les protocoles. Il est capital d’éviter de se laisser piéger dans un effet tunnel qui consiste à scotomiser toute information n’allant pas dans le sens de l’option thérapeutique sélectionnée. Garder la capacité de remettre les choix en question est vital dans les situations complexes et instables comme une sortie de CEC difficile. C'est là le rôle essentiel d'une équipe multidisciplinaire (voir Chapitre 2 Améliorations possibles).

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018