29.5.9 Transfusion plaquettaire et intervention pharmacologique

L’hémostase physiologique comprend une marge de sécurité considérable, puisque la compétence hémostatique est rétablie dès que plus de 50% des thrombocytes sont fonctionnels. Nous avons donc deux fois plus de plaquettes que le minimum nécessaire pour former un thrombus normal. Comme il n’y a pas d’antidote aux antiplaquettaires, seuls le renouvellement spontané des thrombocytes (10%/jour) ou une transfusion de thrombocytes frais peut rétablir la coagulabilité sanguine. La demi-vie plasmatique du clopidogrel est de 6-8 heures, et celle de son métabolite actif est de < 1 heure ; celle du métabolite du prasugrel est de 3.7 heures. Comme le taux circulant d’une substance est minime après 3 demi-vies (12.5% du taux initial), on peut estimer que 24 heures après la dernière prise de clopidogrel ou 12 heures après celle de prasugrel, les thrombocytes transfusés ne sont plus inhibés, alors que les plaquettes du patient sont encore complètement bloquées par la liaison irréversible [3,11]. La liaison de la thiénopyridine avec le récepteur bloque la molécule sur la plaquette et l’empêche de diffuser vers les nouvelles plaquettes. L’effet clinique ne dépend donc pas du taux sérique de la substance.

 

La situation est différente pour les inhibiteurs réversibles comme le ticagrelor, qui n’immobilisent pas la plaquette pour toute sa durée de vie. La demi-vie du ticagrelor est de 7 heures, mais celle de son métabolite actif (30-40% de l’activité totale) est de 10-12.8 heures. Le taux plasmatique n’est donc négligeable qu’après 38 heures [1,4,5,6,8]. Mais à cause de sa liaison réversible avec le récepteur, le ticagrelor a la capacité de diffuser entre les plaquettes en fonction de l’équilibre de masse, de se lier aux nouvelles plaquettes mises en circulation, et de migrer sur les plaquettes fraîchement transfusées. Sa forte liaison aux récepteurs plaquettaires assure de plus un vaste réservoir de substance susceptible d’interférer avec les récepteurs de thrombocytes frais. Dans ce cas, l’inhibition de l’agrégabilité est directement proportionnelle au taux sérique pour toutes les plaquettes. La transfusion plaquettaire perd alors de son efficacité. Bien qu’il n’augmente pas le risque hémorragique par rapport au clopidogrel, le ticagrelor altère considérablement l’efficacité d’une transfusion plaquettaire pendant les 2-3 jours qui suivent la dernière prise, si bien que l’hémorragie, lorsqu’elle survient, est plus difficile à juguler [9]. Le problème est inexistant pour le cangrelor, dont l’effet disparaît spontanément en moins d’une heure. Une étude conduite in vitro a monté que l’addition de plaquettes fraîches à des échantillons de sang de patients sous antiplaquettaires permet de supprimer l’effet de l’aspirine, de diminuer significativement celui du clopidogrel, mais est moins efficace pour renverser celui du ticagrelor [7]. Après une dose de charge, la réactivité plaquettaire recupère de manière proportionnelle à la quantité de thrombocytes transfusés, mais elle est différente selon les substances: de 84% et 73% pour 300 mg et 600 mg de clopidogrel, elle passe à 66% et 41% pour le prasugrel (60 mg) et le ticagrelor (180 mg) [12]. Ces deux travaux objectivent la difficulté de renverser l'effet du ticagrelor dans la pratique clinique au moyen de transfusions plaquettaires. 

 

Parmi les anti-GP IIb/IIIa, le tirofiban et l’eptifibatide, inhibiteurs compétitifs, ont des demi-vies brèves (2 et 2.5 heures respectivement), alors que celle de l’abciximab, bloqueur irréversible, est de 23 heures. Les plaquettes transfusées restent donc fonctionnelles 6-8 heures après l’administration de tirofiban ou d’eptifibatide, mais seulement 72 heures après l’arrêt de la perfusion d’abciximab. 

 

Lorsqu’une opération hémorragique est conduite dans des délais courts, plusieurs mesures sont envisageables pour contrecarrer les effets des antiplaquettaires.

 

Toutefois, une thérapeutique trop active et une sur-transfusion de thrombocytes peuvent conduire à une hyperagrégabilité plaquettaire et déclencher une thrombose au niveau de plaques instables ou dans des stents non encore endothélialisés. Il faut donc accepter d’opérer les patients dans un état d’hypocoagulabilité délibérée, seule garantie contre une thrombose aiguë lourde de conséquences. C’est la raison pour laquelle il est recommandé de ne pas administrer de plaquettes ni de facteurs de coagulation de manière prophylactique, mais seulement en fonction des pertes sanguines.

 

 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D  Mars 2010, dernière mise à jour Août 2018