Ces dernières années ont vu la mise au point de nouveaux appareils pour mesurer le débit cardiaque de manière moins invasive que le cathéter pulmonaire. Ces technologies sont basées sur une interprétation sophistiquée de certaines données physiologiques comme l’analyse de la surface sous la courbe de pression artérielle ou sous la courbe de pulsométrie digitale; d'autres se basent sur le flux aortique, le principe de Fick ou la bioimpédance thoracique. On peut les classer de la manière suivante.
- Technologies nécessitant un cathéter artériel spécial et un accès veineux central:
- PiCCO™, VolumeView™ (thermodilution transpulmonaire).
- Technologies nécessitant un cathéter artériel (analyse du contour de la courbe artérielle):
- LidCO™ (avec étalonnage);
- FloTrac/Vigileo™, ProAQT™ (sans étalonnage).
- Technologies vasculaires non-invasives (sans cathéter et sans étalonnage):
- Méthode du clamp volumétrique (ClearSight™, Finapres™);
- Transit de l'onde de flux (esCCO™);
- Tonométrie radiale par applanation (T-line™);
- Technologies non-vasculaires:
- Principe de Fick appliqué à la réinspiration partielle du CO2 (NICO™);
- Flux aortique au Doppler oesophagien (CardioQ™, HemoSonic™ 100, Waki TO™);
- Bioimpédance & bioréactance électrique thoracique (ECOM™, NICOM™).
Ces appareils sont d’utilisation plus simple que la Swan-Ganz et présentent l’avantage d’afficher le volume systolique et le débit cardiaque en continu. Alors que le cathéter pulmonaire mesure le débit du cœur droit, ces instruments mesurent celui du cœur gauche. Comme l’ETO n'est pas primairement destiné à la mesure du DC et qu'il est peu performant à cet égard [1], nous ne le mentionnerons pas ici.
Pour évaluer la précision et la fiabilité des mesures obtenues, il faut pouvoir comparer l'appareil examiné avec une méthode sûre considérée comme un étalon standard. Malheureusement, il n'y a pas de consensus à ce sujet [3,4]. En clinique, la thermodilution pulmonaire (cathéter de Swan-Ganz) ou transpulmonaire (PiCCO) sont les standards de comparaison les plus utilisés lorsqu’on veut tester la pertinence de ces nouvelles technologies. Or ce sont des étalons de performance moyenne, qui ont leurs propres limitations. La référence idéale serait soit un débitmètre électronique autour de l’aorte ascendante, soit la méthode de Fick par dilution d’un traceur, mais toutes deux sont impraticables en clinique. Le deuxième problème est la méthodologie statistique utilisée pour la comparaison entre la technique investiguée et la technique de référence. On recourt en général à trois méthodes [2,3].
- Analyse de Bland-Altman: évaluation du biais (différence entre les moyennes des mesures des deux technologies) et des limites d'agréement à 95% (différence moyenne ± 1.96 fois la déviation standard de la différence moyenne), qui devraient être < 30%. Le premier renseigne sur la précision et les secondes sur la reproductibilité.
- Pourcentage d'erreur: 2 fois la déviation standard de la différence moyenne divisée par la moyenne des mesures; il devrait être < 25%; il est directement proportionnel au degré minimal de variation d'une mesure nécessaire pour que le dispositif puisse enregistrer une variation significative.
- Analyse de la concordance dans la direction et l'amplitude du changement des valeurs mesurées lorsque la variable se modifie (trending), > 90%.
D'une manière générale, les appareils les moins invasifs sont les plus imprécis lorsque les conditions hémodynamiques se détériorent. Les mesures de DC basées sur l'analyse de la courbe artérielle ou de la courbe pléthysmographique sont très altérées lorsque les résistances artérielles se modifient (Tableau 6.6).
| Mesures du débit cardiaque |
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A côté de la thermodilution pulmonaire propre à la Swan-Ganz, d'autres technologies se sont développées pour mesurer le DC de manière moins invasive. Elles sont basées sur la thermodilution transpulmonaire, sur l'analyse de la courbe artérielle, sur la pléthysmométrie digitale, sur le flux aortique, sur la réinspiration de CO2 ou sur l'impédance électrique transthoracique. Certaines n'ont pas besoin d'étalonnage.
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© CHASSOT PG Août 2010, dernière mise à jour Août 2017
Références
- BETTEX DA, HINSELMANN V, HELLERMANN JP, JENNI R, SCHMID ER. Inaccuracy of cardiac output determination by transoesophageal echocardiography. Anaesthesia 2004; 59:1184-92
- PEETERS Y, BERNARDS J, MEKEIRELE M, et al. Hemodynamic monitoring: to calibrate or not to calibrate ? Part 1 – Calibrated techniques. Anaesthesiol Intens Ther 2015; 47:487-500
- SAUGEL B, CECCONI M, REUTER DA. Noninvasive continuous cardiac output monitoring in perioperative and intensive care medicine. Br J Anaesth 2015; 114:562-75
- THIELE RH, BARTELS K, GAN TJ. Cardiac output monitoring: a contemporary assessment review. Crit Care Med 2015; 43:177-85