11.9.4 Echocardiographie de l'IA

Comme pour l'insuffisance mitrale, la tendance chirurgicale actuelle est de procéder autant que possible à une plastie de la valve aortique au lieu d'un remplacement d'emblée par une prothèse, ce qui élimine les risques de l'anticoagulation liée aux valves mécaniques et le problème de la dégénérescence liée aux bioprothèses. Néanmoins, la plastie aortique est plus délicate que la plastie mitrale et pas encore aussi largement pratiquée. L'ETO peropératoire prend donc une place cruciale pour décider de la faisabilité d'une reconstruction et pour juger de la qualité de la réparation après la CEC. L'examen pré-CEC modifie le plan chirurgical dans 11-25% des patients et justifie une réopération dans 4-6% des cas [13].

 

Un bref rappel de l'anatomie est utile avant d'aborder les images échocardiographiques (Figure 11.131).

 

Figure 11.131 : Valve aortique ouverte in situ. Les 3 cuspides sont insérées en "U" dans la racine aortique (trait noir) ; elles sont suspendues au niveau de la jonction sino-aortique et sont articulées par une charnière au nadir de leur insertion (points bleus) ; ces 3 points sont situés sur l’anneau basal (traitillé bleu), qui est anatomiquement dans la chambre de chasse du VG, en-dessous de la jonction entre l’aorte et le VG. C’est l’endroit le plus rétréci de l’ensemble CCVG-racine aortique ; c’est aussi la structure que l’on mesure à l’écho comme anneau aortique, mais cette "structure" n'a pas de corrélat anatomique. Les 3 points commissuraux (points violets) sont situées sur la jonction sino-tubulaire. AV : atrio-ventriculaire. CD : coronaire droite. CG_ coronaire gauche. FAM : feuillet antérieur de la valve mitrale. MP : muscle papillaire. NC : non-coronaire. TC : tronc commun. 

Figure 11.132: Représentation schématique de la racine aortique. Les 3 cuspides sont insérées en "U" dans la racine aortique (trait noir), au niveau des sinus de Valsalva ; elles sont suspendues au niveau de la jonction sino-tubulaire (pointillé rouge) et sont articulées par une charnière au nadir de leur insertion (points bleus) ; ces 3 points sont situés sur l’anneau basal (pointillé bleu), qui est en fait dans la chambre de chasse du VG, en-dessous de la jonction entre l’aorte et le VG (pointillé vert). Cet anneau basal, anatomiquement virtuel, est l’endroit le plus étroit du système CCVG - racine aortique - aorte ascendante ; par convention, c’est l’endroit où se mesure le diamètre de l’"anneau" aortique. Sa forme n’est pas circulaire mais elliptique. Les 3 points commissuraux (points violets) sont situées sur la jonction sino-tubulaire ; ils sont évasés de 5-10% par rapport aux points de l’anneau basal. *: triangles fibreux de la paroi des sinus de Valsalva qui sustentent les cuspides.

 

Figure 11.133 : Corrélation anatomo-échocardiographique des 2 plans de coupe de la valve aortique : vues ETO rétrocardiaques mi-oesophagiennes en court-axe à 40° (A) et en long axe à 120-140° (coupe sagittale) (B). Pour chacune des 2 vues sont illustrés verticalement le schéma de l’aorte, le schéma de la vue ETO et l’image ETO bidimensionnelle. L’anneau aortique est elliptique, alors que l’aorte ascendante est circulaire. Le diamètre antéro-postérieur (Ø AP) est plus court que le diamètre gauche-droit ou diamètre coronal (Ø Cor). Sur l’image en court-axe (à gauche), le traitillé blanc représente l’intersection avec le plan à 120-140° ; sur l’image en long-axe (à droite), il représente l’intersection avec le plan à 40°. Le traitillé bleu est l’intersection avec le troisième plan, qui est un plan long-axe perpendiculaire à celui de l’ETO mais qui est situé en avant du capteur oesophagien (plan gauche-droit, coronal ou frontal) et qui n’intercepte pas ce dernier ; il n’est donc visible qu’en ETO tridimensionnelle.

   

Figure 11.134 : Evaluation ETO préopératoire des diamètres aortiques. A : diamètres en long axe 120°. 1 : chambre de chasse du VG ; 2 : anneau aortique (mesure sur le bord interne, trailing edge-to-leading edge) ; 3 : sinus de Valsalva ; 4 : jonction sino-tubulaire ; 5 : aorte ascendante (au croisement de l’artère pulmonaire droite) ; 7 : hauteur de la cuspide. Ces diamètres se mesurent en systole. FAM : feuillet antérieur de la valve mitrale ; CCVG : chambre de chasse du VG. B : représentation schématique des mêmes diamètres. 6 : distance entre l’anneau aortique et l’ostium coronarien droit ; 7 : hauteur de la cuspide droite (jaune) ; normalement, 6 est > 7. C : le diamètre de l’anneau aortique (en bleu) tel qu’on le mesure en vue long-axe 120° projeté sur la vue court-axe; il est légèrement plus étroit que le diamètre anatomique réel (en pointillé), parce qu’il ne passe pas réellement par le centre de l’anneau, mais un peu antérieurement à celui-ci.

 

Le plan qui intercepte le plus grand diamètre de l’anneau est un plan long-axe dit coronal ou gauche-droit, perpendiculaire au plan long-axe à 120°, coupant celui-ci selon le traitillé bleu dans la Figure 11.133. Ce plan frontal est irréalisable en ETO car il est situé en avant de l’œsophage et ne passe pas par le capteur de la sonde. Seule la reconstruction tri-dimensionnelle (ETO 3D) permet de le visualiser. La vue transgastrique profonde à 0° donne une vision voisine de ce troisième plan, mais ne lui est pas exactement co-planaire ; d’autre part, cette vue donne des images distantes et imprécises de la valve aortique. Elle n’est donc pas un substitut à la reconstruction 3D. La distance entre l’anneau et l’ostium coronarien droit est bien visible dans le plan 2D long-axe 120-140° (Figure 11.134), mais celle qui sépare l’anneau de l’ostium gauche (tronc commun) n’est pas accessible à l’ETO 2D, car elle se trouve précisément dans le plan coronal gauche-droit que l’on n’obtient qu’à l’écho 3D. La valeur moyenne de la distance entre l’anneau aortique et chaque ostium est de 13.5 mm [14].

 

Echocardiographie bidimensionnelle 

 

Une insuffisance aortique mineure asymptomatique est présente chez 1% de la population jeune, 5% des adultes et jusqu’à 13% des personnes âgées [7]. Même si elle n’a pas de signification clinique, elle peut causer une dilatation aiguë du VG lorsque celui-ci ralentit puis cesse de battre au moment de la cardioplégie et du clampage aortique en début de CEC (Vidéo). Elle est donc à rechercher systématiquement avant toute intervention en CEC. 

Vidéo: Fuite intraventriculaire de la cardioplégie en cas d'insuffisance aortique, même mineure, lorsque le VG s'arrête et n'éjecte plus; ce flux conduit à une dilatation dangereuse du ventricule.
 

Par analogie à la classification des IM, on décrit 3 types d’IA, le premier type étant subdivisé en 4 catégories (voir Figure 11.127) [2,4.19].

 

Figure 11.127 : Les différents types anatomo-pathologiques d’insuffisance aortique selon El Khoury [7,4,19].

 

L'examen de la valve s'accompagne de celui de la racine aortique et de ses dimensions (vue long-axe 120° et reconstruction 3D), qui permet de décrire trois phénotypes différents dans le type I (mesures prises en télédiastole sauf pour l'anneau aortique qui est mesuré en méso-systole) [1,19].

La surcharge de volume au régime de pression diastolique de l’aorte entraîne une très forte dilatation du VG (diamètre télésystolique > 5.0 cm, diamètre télédiastolique > 7.0 cm, Vts > 50 mL/m², Vtd > 135 mL/m²). L’image 2D de l’IA est caractéristique (Figure 11.135).

 

   

Figure 11.135 : Images bidimensionnelles d’insuffisance aortique. A : hauteur normale de coaptation des cuspides aortiques. B : prolapsus de la cuspide coronarienne droite.  C : prolapsus de la cuspide non-coronaire en vue transgastrique. D : orifice de régurgitation central lors de dilatation de l’anneau ; la surface de l’orifice (0.6 cm²) signe une IA sévère.

 

 

L’image la plus caractéristique de l’IA est la présence d’un jet diastolique tourbillonnaire dans la CCVG, dont l’extension en direction du VG est une manière qualitative rapide d’évaluer l’importance de la régurgitation (Vidéos) [18].


Vidéo: Insuffisance aortique modérée en vue long-axe 130° de la racine aortique.


Vidéo: Vue court-axe 50° de l'orifice de régurgitation centrale triangulaire mis en évidence par le flux couleur persistant en diastole.

Mais cette méthode est peu performante parce qu’elle est tributaire de l’hémodynamique, des réglages de l’appareil et de l’angle d’analyse. L’extension du jet dépend de sa Vmax, qui est fonction du ΔP entre l’aorte et le VG en diastole ; elle augmente ou diminue parallèlement à la pression diastolique aortique ; elle varie également avec la compliance de l’aorte et du VG [3]. L'évaluation du jet couleur diastolique doit comprendre la partie amont (PISA), le passage à travers la valve (vena contracta) et le jet dans la CCVG et le VG. La morphologie du jet est une source de renseignements considérable (Figure 11.136 et Figure 11.137) [9].

 

  

Figure 11.136 : Insuffisance aortique. A : jet d’IA central en cas de dilatation de l’anneau (maladie de la racine de l’aorte). B : jet excentrique an cas de lésion d’une cuspide aortique (prolapsus). C : mesure du diamètre de la vena contracta juste en aval de la valve. D : rapport du diamètre du jet à celui de la chambre de chasse au même niveau. 

Figure 11.137 : Flux Doppler couleur dans une IA. A : IA centrale en vue long-axe de l’aorte ascendante. B : IA centrale en vue transgastrique profonde. C : IA excentrique en vue long axe mi-oesophage. D : IA en vue court-axe.

Figure 26.45 : Images en mode TM d’une insuffisance aortique, qui apparaît comme un flux tourbillonnaire holodiastolique. Le rapport entre le diamètre de l’IA et celui de la chambre de chasse est mesurable de manière précise avec cette technique. A : IA modérée; le jet occupe moins du tiers de la CCVG. B : IA severe; le jet occupe presque toute la CCVG.

Les mesures sont plus fiables dans les IA centrales que dans les IA excentriques. En effet, ces dernières sont liées à une déformation de la valve et peuvent provenir d’un orifice en forme de fente situé à la commissure entre deux cuspides (Vidéo).


Vidéo: Insuffisance aortique centrale s'étendant à la commissure entre la cuspide non-coronarienne et la cuspide coronarienne gauche (vue court-axe 40°).

Leur dimension doit être observée dans plusieurs plans. Dans une maladie aortique, l’axe de l’IA n’est souvent pas le même que l’axe du flux antérograde. Le jet de l'IA apparaît toujours plus important en vue transgastrique (0° ou 120°) car il est situé dans l'axe du faisceau Doppler alors qu'il lui est perpendiculaire dans les vues mi-oesophagiennes. Les mesures de flux sont habituellement exécutées en protodiastole lorsque le gradient transvalvulaire est maximal [21].

 

Le flux de l’IA enregistré au Doppler continu en vue transgastrique donne une trace spectrale dirigée vers le capteur, dont la silhouette est caractéristique (Figure 11.138) [5,6,9].

 

    

Figure 11.138 : Temps de demi-pression (Pt1/2) de l’insuffisance aortique ; c’est le temps nécessaire à la pression pour diminuer de moitié ou à la Vmax pour diminuer par un facteur de 0.7. L’enregistrement du flux de l’IA se fait dans une vue transgastrique à 0° (vue transgastrique profonde) ou à 120° (vue transgastrique long-axe). A : schéma d’une IA mineure (pente de décélération faible) et d’une IA sévère (pente de décélération forte). B : IA mineure ; Pt1/2 850 msec. C : IA sévère ; Pt1/2 238 msec.

 

Lorsque l’IA fuit dans le VG, un reflux diastolique apparaît dans l’aorte. Ce flux rétrograde, qui est proportionnel au degré de régurgitation, est visible d’autant plus loin dans l’aorte que la fuite est plus importante [20]. En cas d’IA sévère, il est visible dans l’aorte descendante (Figure 11.139). Sa présence seulement dans l'aorte ascendante n'est pas un critère d'IA sévère.

 

Figure 11.139 : Flux dans l’aorte descendante en cas d’IA sévère, avec présence d’un reflux holodiastolique important (flèches). Le flux est enregistré avec l’axe du Doppler continu le long du bord de l’écran pour être le plus en ligne possible avec le flux dans l’aorte descendante vue en long axe (90-120°). 

 

Les critères échocardiographiques définissant l’IA sévère sont les suivants (voir Tableau 11.13) [9,15,22,25]:

Echo 3D

 

L'image la plus parlante est la reconstruction 3D "en face" de la valve aortique vue depuis l'aorte; la cuspide coronaire droite est l'élément le plus antérieur. Par découpes perpendiculaires à l'axe CCGV-aorte, on peut mesurer le diamètre et la surface de section de la CCVG et de l'anneau aortique, qui sont elliptiques et non circulaires, alors que l'écho 2D n'a accès qu'à la mesure du petit diamètre [21]. La planimétrie de l'ouverture valvulaire en systole et en diastole est réalisable dans 92% des cas [11].  

 

Il est recommandé de procéder en plusieurs étapes pour l’imagerie 3D (Figure 11.140) [14,16].

Figure 11.140 : Mesures préopératoires de la racine aortique par ETO 3D. A : court-axe de l’anneau aortique (plan transverse). B : long-axe de l’anneau (plan coronal) ; ce plan n’est pas réalisable en ETO 2D. C : mesure de la distance à l’ostium droit. D : mesure de la distance à l’ostium gauche. E: valve aortique normale vue "en-face" en systole et en diastole; la flèche indique la présence d'un cathéter pulmonaire dans l'AP.

 

 

L'examen ETO avant une plastie aortique doit déterminer le mécanisme de l'IA, l'état des cuspides, la direction du jet de l'insuffisance et la taille de tous les éléments de la racine aortique en fonction de leurs valeurs normales [10,14].

Certains éléments sont à vérifier en fonction du type de lésions [23].

 

 

 

Quelques critères simples permettent de se rendre compte très rapidement si la plastie est réussie (Figure 11.141).

Figure 11.141: Plastie aortique. Schéma des conditions d’une plastie réussie ; pas de prolapsus, coaptation en aval du plan de l’anneau aortique (1), hauteur de coaptation > 4 mm (2, flèche rouge), hauteur des cuspides > 8 mm (3, flèche bleue), IA résiduelle < mineure (4). 

 

Dès le déclampage de l'aorte et la reprise d'un rythme cardiaque, l'examen de la valve réparée doit rechercher tous les signes avant-coureurs d'un éventuel échec de la plastie [12,23].

Certains points précis sont à rechercher en fonction du type d'intervention selon la catégorie d'IA (voir CEC et post-CEC pour les illustrations des différentes opérations) [23]. 

 

 

Jusqu'à la phase de décompensation, la précharge reste haute et la postcharge s’élève ; la fraction d'éjection (FE) tend à surestimer la fonction réelle du VG, et ne traduit pas la baisse progressive de sa contractilité. Dans ces conditions, une valeur de 0.5 signe déjà une atteinte significative. Comme c'est le cas pour l'insuffisance mitrale, les dimensions télésystoliques sont un meilleur critère de la fonction du VG ; la fonction est altérée lorsque le Dts est > 4 cm ou > 2.5 cm/m², et le volume télésystolique (Vts) > 50 mL/m². La souplesse de la paroi est assez bien conservée, mais la courbe de compliance diastolique est redressée à cause de la tension excessive exercée sur cette paroi. 

 

L’écho permet également de calculer des indices de contractilité qui dépendent moins des conditions de charge et de fréquence, comme la vélocité de raccourcissement circonférentiel (Vcf) : 

 

Vcf = (Cdiast – Csyst) / Cdiast • Téj    

où :    C = circonférence

                  Téj = durée de l’éjection

 

 

Une coronarographie n’est pratiquée qu’en présence de symptômes ischémiques, ou au-delà de 45 ans chez les hommes et de 50 ans chez les femmes si un remplacement valvulaire chirurgical est indiqué. Lorsque l’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne n’est pas suffisamment performante, le CT-scan multibarrettes offre les images les plus détaillées et les plus précises de la racine aortique grâce à son excellente définition spatiale et à sa capacité à mettre en évidence les lésions calcifiées. L’IRM apporte un maximum de renseignements sur la structure et la fonction du VG, notamment sur la présence de fibrose; elle permet les mesures les plus précises du volume et de la masse du VG mais ne voit pas le calcium.

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018