17.6.2 Diagnostic du traumatisme cardiaque

Le diagnostic de traumatisme cardiaque est en général un diagnostic de présomption. Les signes cliniques sont pauvres, et souvent dominés par les autres lésions: contusion abdominale, TCC, fractures des membres. La radiographie du thorax est de peu d'apport, la silhouette cardiaque pouvant rester normale en présence de tamponnade ou de déchirure valvulaire; on peut toutefois y déceler un hémothorax, des fractures de côtes, un pneumothorax ou un pneumopéricarde [1].

 

 

Les modifications ECG sont peu spécifiques: bloc AV, bloc de branche, extrasystolie auriculaire ou ventriculaire, QT allongé, altérations du segment ST. Elles ont cependant une bonne corrélation avec le développement de complications cardiaques [10]. Les arythmies ventriculaires sont rares mais dangereuses lorsque leur fréquence dépasse 6 par minute [5]. Un ECG normal au-delà de 3 heures après le traumatisme chez un malade stable permet d’affirmer que la probabilité de traumatisme cardiaque est extrêmement faible [8]. 

 

 

L'échocardiographie est un examen très performant et réalisable au déchocage sans avoir à déplacer le patient. Il met en évidence l'épanchement et les caillots intrapéricardiques (Figure 17.23), les altérations de la cinétique segmentaire d'un ventricule, le pneumopéricarde (Figure 17.24), les lésions valvulaires (Figure 17.25), les éventuels shunts (CIV, en général proche de l'apex) ou fistules; il peut déceler des irrégularités locales de l'échogénicité myocardique (contusion, hématome). Le pneumopéricarde signe une lacération péricardique et peut se mettre sous tension, provoquant un effet tamponnade aigu. Après traumatisme fermé, environ 25% des patients avec un écho pathologique développent des complications nécessitant un traitement spécifique, alors que seuls 1-2% de ceux qui ont un écho normal font une complication [6]. Il est évident que la voie transoesophagienne (ETO) offre des images de bien meilleure qualité que la voie transthoracique (ETT), surtout lorsqu'il y a des lésions pariétales thoraciques, des pansements et des drains. La sensibilité et la spécificité de l'ETO sont supérieures à celles de l'ETT. Toutefois, l'ETO demande une sédation, et est formellement contre-indiquée en cas de lésion de la colonne cervicale ou du larynx (voir Chapitre 25, ETO au déchocage). 

 

Figure 17.23 : Images échocardiographiques de tamponnade traumatique. A: épanchement liquidien circonférentiel. Ep : épanchement. B: épanchement hémorragique avec un caillot (flèche) lors d’une lésion traumatique de la paroi libre du VD.

 

Figure 17.24 : Pneumopéricarde (flèche) lors d'un traumatisme thoracique. L'air apparaît à l'échocardiographie sous forme de lame brillante très échogène sur la face antérieure du coeur.  

 

Figure 17.25 : Insuffisance tricuspidienne massive par rupture traumatique de cordage de la valve, avec dilatation de l'OD et du VD. A : bascule du feuillet antérieur (flèche) entraîné par la rupture de cordage. B : insuffisance tricuspidienne massive au Doppler couleur (IT).

 

 

La technique du CT-scan multibarettes est rapide et performante pour objectiver les dégâts tissulaires thoraciques: contusion, rupture pariétale, CIV, tamponnade, hémopéricarde, pneumopéricarde, hernie par une brèche péricardique, lésion coronarienne, dysfonction valvulaire [2].

 

Bien qu'elle fournisse des images de haute qualité, l'IRM est inadaptée à l'exploration en urgence des traumatisés thoraciques à cause de sa lenteur, de sa complexité et de l'impossibilité de continuer la réanimation pendant l'examen. 

 

 

La troponine-T (seuil 2 mcg/l) et la troponine-I (seuil 3.5 mcg/l) ont une valeur prédictive acceptable pour le diagnostic de lésion myocardique [4,7]. La troponine-I est préférable à la troponine-T. Les créatine-kinases (CK) et les CK-MB sont de peu de valeur dans les traumas thoraciques à cause des lésions musculaires liées au polytraumatisme. Ces enzymes ne sont pas considérés comme ayant une valeur significative pour diagnostiquer les patients susceptibles de développer des complications cardiaques sur un traumatisme fermé [8]. L'élévation du NT-proBNP, par contre, a une bonne valeur prédictve pour la contusion cardiaque définie à l'histologie (r = 0.794), même lorsque les variations des troponines et des CK-MB sont insignifiantes [3].

 

Dans les syndromes aortiques aigus, les D-dimères ont une excellente sensibilité mais une spécificité modérée pour la dissection et la rupture aortique [9].

 

 

©  BETTEX D, CHASSOT PG, Janvier 2008, Dernière mise à jour, Avril 2018