25.3.10 Examen rapide

En salle d’opération comme aux soins intensifs ou au déchocage, on est souvent pressé par le temps. Même si l’on n’a pas le loisir de procéder à un examen détaillé de toutes les structures, il est toujours possible de pratiquer un examen global rapide qui, avec l’entraînement, prend moins de trois minutes. Il est basé sur une visualisation des quatre chambres et de l'aorte en une douzaine de vues prises dans différents plans, centrées sur trois positions de la sonde [5,6].
 

Figure 25.147 : Examen ETO: quatre vues rétrocardiaques (sonde à mi-oesophage). A: vue 4-cavités à 0-20°; on voit les quatre chambres, leurs dimensions et l'épaisseur de leurs parois, le septum interauriculaire, la paroi latérale du VG (PL) et le septum interventriculaire, la paroi libre du VD, les valves tricuspide et mitrale. B: le flux couleur met en évidence une insuffisance mitrale ou tricuspidienne. C: vue 2-cavités à 90°; parois antérieure (PA) et inférieure (PI) du VG, apex du VG, valve mitrale et appendice auriculaire gauche. D: long-axe du VG à 120°; paroi antéro-septale (PAS) et postérieure (PP), chambre de chasse et apex du VG, valve mitrale et valve aortique; le flux couleur met en évidence une insuffisance aortique et/ou mitrale.



Figure 25.148 : Quatre vues en position basale (tiers proximal de l'oesophage). A: court-axe de la valve aortique 40°; on voit les 3 cuspides (non-coronaire en regard du septum inter-auriculaire), leurs commissures et point de coaptation, et les ostia coronariens. B: chambre d'admission et de chasse du VD 60°; paroi antérieure du VD, chambre de chasse, valves tricuspide et pulmonaire. C: long-axe de la valve aortique et de l'aorte ascendante 120°; valve aortique (cuspides non-coronaire et coronaire droite), chambre de chasse du VG, artère pulmonaire droite; flux couleur : insuffisance aortique. D: vue bicave à 100°; OG (plus proche de l'oesophage), OD, septum interauriculaire, fosse ovale, appendice auriculaire droit et les deux veines caves.



Figure 25.149 : Quatre vues fondamentales en position transgastrique (sonde dans l'estomac et rétrofléchie). A: vue court-axe du VG à 0°; on voit les 4 parois (3 territoires coronariens), la cavité ventriculaire, les muscles papillaires; c'est la position habituelle pour réaliser les mesures de surface et de volume, et pour calculer la fraction d'éjection. PI: paroi inférieure. PL: paroi latérale. PA: paroi antérieure. B: vue 2-cavités à 90°; on voit les segments basaux, la paroi antérieure (PA) et la paroi inférieure (PI) du VG, l'appareil sous-valvulaire de la mitrale (cordages et piliers). C: vue long-axe du VG à 120°; on met en évidence la chambre de chasse du VG et la valve aortique dans un axe où il est possible d'aligner le faisceau Doppler avec le flux pour le calcul des gradients. PP: paroi postérieure. PAS: paroi antéro-septale. D: vue long-axe du VD à 110-120°; on voit la paroi inférieure, l'apex et la chambre de chasse du VD, les muscles papillaires et la valve tricuspide. E: vue de l'aorte descendante à 0°; en remontant la sonde, on la tourne postérieurement pour examiner l'aorte descendante jusqu'à la crosse.

Dans chacune des positions, on réalise quatre vues sous différents angles du capteur ; les sténoses et les insuffisances valvulaires sont examinées selon les recommandations [8]. L'examen cardiaque est complété par une vue de l'aorte thoracique descendante et des plèvres. Après l’observation anatomique, on procède à l’évaluation fonctionnelle des ventricules, à la recherche de valvulopathie avec le Doppler couleur et à la détection d’altérations de la cinétique segmentaire d’origine ischémique. Ces douze vues permettent de faire un tour suffisamment complet des structures cardiaques et des principaux flux pour qu’aucune pathologie significative n’échappe à l’examen. A partir de cette vue d’ensemble, on se focalise ensuite sur des lésions particulières en fonction de la situation clinique.

La configuration générale des cavités cardiaques et leurs dimensions relatives sont un excellent repère des contraintes hémodynamiques et des prédominances fonctionnelles dans les cardiopathies complexes. Une surcharge chronique de volume (insuffisance mitrale, aortique ou tricuspidienne) dilate le ventricule, qui devient alors sphérique au lieu d’être ellipsoïde ou triangulaire. Une ischémie apicale du VG arrondit l’apex qui devient hémisphérique. Une cavité ventriculaire gauche de petite taille traduit un faible remplissage (sténose mitrale), une hypovolémie ou une hypertrophie concentrique secondaire à une postcharge excessive (hypertension artérielle, sténose aortique). En cas de polyvalvulopathie, la silhouette cardiaque est pathognomonique de l’affection prédominante qui va déterminer le comportement hémodynamique du patient en cours d’intervention : immense OG et petit VG dans la sténose mitrale, grande OG et VG dilaté dans l’insuffisance mitrale ou aortique, petit VG hypertrophique dans la sténose aortique, hypertrophie et dilatation des cavités droites lors d’hypertension pulmonaire (Figure 25.150). Les cardiopathies ayant une composante dynamique, telles les insuffisances valvulaires ou la cardiomyopathie obstructive, réclament une surveillance visuelle continue pour assurer une adéquation des conditions de remplissage, de contractilité et de postcharge en cours d’intervention.



Figure 25.150 : Exemples de remodelage des cavités cardiaques lors de valvulopathies. La silhouette des chambres cardiaques indique l’adaptation des cavités gauches en fonction des contraintes hémodynamiques et permet de déterminer quelle est la pathologie dominante. A : sténose aortique ; HVG concentrique et dilatation de l’OG. B : sténose mitrale ; petit VG et gigantesque OG. C : insuffisance aortique ; dilatation massive du VG, dilatation modérée de l’OG. D : insuffisance mitrale ; dilatation du VG et de l’OG.

Les septa interauriculaire et interventriculaire partagent deux cavités. Leur position et leurs mouvements sont conditionnés par la fonction et le régime de pression de chacune des chambres concernées; leur observation apporte des renseignements hémodynamiques considérables. Le septum interauriculaire est particulièrement intéressant, car sa partie centrale, la membrane de la fosse ovale, est fine et souple ; elle oscille ou se tend en fonction du volume et de la pression de chaque oreillette. Elle bombe naturellement dans la cavité dont la pression est la plus basse.
 

Mesures normales

Les dimensions et les mesures normales des structures et des flux cardiaques sont résumées dans le Tableau 25.6 [1,2,3,4,7].
 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Avril 2020


Références
 

1. BUITHIEU J, VEGAS A, DENAULT AY. Quantitative echocardiography. In: DENAULT AY, COUTURE P, VEGAS A; et al. Transesophageal echocardiography multimedia manual. A perioperative transdisciplinary approach. 2nd edition. New York: Informa Healthcare, 2011, 96-127
2. COHEN GI, WHITE M, SOCHOWSKI RA, et al. Reference values for normal adult transesophageal echocardiographic measurements. J Am Soc Echocardiogr 1995; 8:221-30
3. LANG RM, BADANO LP, MOR-AVI V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39
4. MATHEW JP, SWAMINATHAN M, AYOUB CM. Clinical manual and review of transesophageal echocardiography, 2nd edition. New York: McGraw-Hill 2010, 571-89
5. MILLER JP, LAMBERT AS, SHAPIRO WA, et al. The adequacy of basic intraoperative transesophageal echocardiography performed by experienced anesthesiologists. Anesth Analg 2001; 92:1103-10
6. REEVES ST, FINLEY AC, SKUBAS NJ, et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: A consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:443-56
7. SKARVAN K, LAMBERT M, FILIPOVIC M, SEEBERGER M. Reference values for left ventricular function in subjects under general anesthesia and controlled ventilation assessed by two-dimensional traoesophageal echocardiography. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:713-22
8. ZOGHBI WA, ADAMS D, BONOW RO, et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the ASE developed in collaboration with the SCMR. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30:303-71