9.8.3 Monitorage

Le point principal est la surveillance de l'adéquation entre l'apport et la demande d'O₂ du myocarde, et le diagnostic précoce de l'ischémie myocardique. Cette surveillance repose essentiellement sur trois méthodes :

 

Aucune d'entre elles n'a une spécificité ni une sensibilité suffisante pour devenir le critère de référence, qui, par défaut, est attribué à l'ECG (voir Chapitre 6, Monitorage de l'ischémie, Tableau 6.8). 

 

    

L'ECG est très spécifique, mais sa sensibilité est diminuée en chirurgie cardiaque pour plusieurs raisons.

 

Ces phénomènes expliquent en grande partie l'incidence élevée d'akinésies segmentaires périopératoires apparaissant en l'absence de tout signe électrocardiographique. 

 

 

L'artère radiale est très prisée par les cardiologues interventionnels comme voie d'accès pour la PCI et par les chirurgiens comme greffon artériel libre. Or l'utilisation d'une artère pour la coronagraphie la rend impropre pour un pontage ultérieur. L'anesthésiste doit donc s'enquérir de cette situation avant de ponctionner une radiale pour le monitorage peropératoire et risquer de compromettre le prélèvement artériel. Il est plus judicieux de placer le cathéter dans une artère fémorale.

 

 

Contrairement à la chirurgie générale où l’ischémie est de préférence sous-endocardique sans traduction échocardiographique, la chirurgie de revascularisation coronarienne est caractérisée par des lésions tronculaires qui se traduisent à l’ETO par des altérations de la cinétique segmentaire (ACS) sous forme de diminution de la contraction pariétale et de l’épaississement systolique dès que le flux coronarien est diminué de > 50% dans le territoire concerné (voir Figure 9.19) (Vidéo).


Vidéo: akinésie de la paroi antérieure (vue mi-oesophagienne 2-cavités 70°) enregistrée au cours de pontages aorto-coronariens à coeur battant.

L’ETO a donc une meilleure valeur prédictive pour les complications cardiaques postopératoires que l’ECG [5]. Dans 24% des cas, la survenue d’ACS en cours d’opération justifie à elle seule la mise en route d’un traitement médical (21%) ou d’une reprise chirurgicale de pontage (3%) [1,2]. Plus le risque des patients est élevé (dysfonction ventriculaire, valvulopathie associée), plus l’impact de l’ETO est significatif. L'ETO a une valeur additionnelle par sa capacité à mettre en évidence la cause de décompensations hémodynamiques liées à l'ischémie : dysfonction ventriculaire gauche, sidération, hibernation, dysfonction droite, insuffisance mitrale. Toutefois, l’échocardiographie peropératoire souffre de deux handicaps majeurs.

 

L’ETO est essentielle pour le diagnostic étiologique des instabilités hémodynamiques majeures et pour la chirurgie valvulaire lorsqu’elle est associée aux PAC ; elle est très utile pour l’évaluation de la cinétique segmentaire, de la fonction ventriculaire et de la volémie dans tous les cas [3].

 

 

Le rôle du cathéter pulmonaire est très limité dans la surveillance de l’ischémie. Il faut que le territoire touché représente > 30% de la masse myocardique pour que les modifications de compliance et de fonction systolique secondaires à l'ischémie se traduisent par des modifications apparaissant sur la PAPO: onde "a" > 15 mm Hg, onde "v" > 20 mm Hg, augmentation de plus de 15 mm Hg de la PAP diastolique. La sensibilité de cet élément pour l’ischémie et sa valeur prédictive d’infarctus se sont révélées décevantes, car seuls 13% de toutes les mesures de PAPO et 21% de tous les évènements ischémiques sont associés à des altérations morphologiques de la courbe de pression bloquée [5,6]. Comparées à la sécrétion de lactate dans le sinus coronaire, seule mesure "objective" de l’ischémie myocardique globale du VG, les modifications de la PAPO ne présentent pas de corrélation fiable avec les épisodes d’ischémie [4]. La Swan-Ganz peut déceler le retentissement hémodynamique secondaire à la souffrance ventriculaire, mais ne surveille pas l’apparition de l’ischémie. 

    

De fait, le cathéter pulmonaire ne se justifie pas à cause de l'ischémie, même aiguë et instable, mais à cause des problèmes hémodynamiques ou des comorbidités du patient. Globalement, il existe quatre catégories de patients dont la prise en charge bénéficie certainement des données du cathéter pulmonaire (voir Tableau 6.2).

 

 

Le cathéter pulmonaire n'est d’aucun bénéfice chez les patients à risque faible ou modéré [3]. L’angor instable n’est pas en soi une indication à la Swan-Ganz. 

 

 

© BETTEX D, CHASSOT PG, RANCATI V,  Janvier 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018