21.5.1 Dysfonction rénale

Dans le cadre de l'insuffisance rénale et de la chirurgie, on peut rencontrer trois situations différentes. 

 

Le pronostic de ces trois conditions est assez dissemblable. La première demande des précautions mais son pronostic est satisfaisant s'il ne survient aucune complication. La deuxième offre de bons résultats avec les technique actuelles. La troisième conserve un avenir très sombre, essentiellement parce que l'insuffisance rénale se développe secondairement à une dépression hémodynamique grave accompagnée d'une insuffisance multiorganique.

 

La dysfonction rénale se définit par une créatininémie > 130 μmol/L ou > 1.5 mg/L (1 mg/dL = 88.4 μmol/L). La clairance de la créatinine est une estimation plus fine de la fonction rénale, car elle correspond à la réserve fonctionnelle des reins. . Elle peut se calculer par la formule de Cockroft-Gault: Clcr = [(140 – âge) x poids x (0.85 si femme)] / 72 x créatininémie. La limite inférieure de la normalité est 60 mL/min [1]. A l'état normal, il faut une amputation de 50% de la masse fonctionnelle rénale pour que la clairance soit modifiée. On tend à diviser la néphropathie aiguë (NPA) en trois stades en utilisant diverses combinaisons de la créatininémie, de la clairance de la créatinine et du débit urinaire [3,11]. La stratification la plus récente est celle de KDIGO, dans laquelle la NPA est définie par une élévation de la créatinine de ≥ 25 mcmol/L en 48 heures ou de ≥ 1.5 fois la valeur de base, et/ou un débit urinaire de < 0.5 mL/kg/h pendant 6 heures (voir Tableau 23.18) [7]. Toutefois, l’élévation maximale du taux de créatinine ne survient que 48-60 heures après la chute de la filtration glomérulaire. La créatininémie est donc un bon critère de fonction rénale lors de maladie chronique mais non en cas de néphropathie aiguë. De plus, le volume de distribution de la créatinine est l'eau totale de l'organisme; de ce fait, la créatininémie est diminuée en cas d'hémodilution et ses variations suivent l'altération de la fonction rénale avec un délai de ≥ 48 heures [11]. D'autre part, son taux est influencé par la masse musculaire, la diète, l'âge et le sexe. 

 

La créatininémie, la clairance de la créatinine et le débit urinaire signent l’atteinte rénale fonctionnelle mais non la lésion elle-même. Ils ne sont pas suffisamment précoces pour instituer un traitement avant les lésions irréversibles. Or une insuffisance rénale de 1-2 jours est déjà associée à une augmentation significative de la mortalité postopératoire (OR 1.66) [10]. C’est la raison pour laquelle on explore actuellement la capacité prédictive d’une série de marqueurs biologiques qui se modifient très tôt dans l’évolution de la néphropathie et qui représentent directement la lésion cellulaire [3,11]. L'élévation de leurs taux sériques ou urinaires survient dans les premières heures, alors que les altérations fonctionnelles caractérisées par les modifications de la créatinine n'apparaissent qu'après 1 à 2 jours [2].

 

Le NGAL est actuellement le test le plus précis et le plus proche d’une introduction routinière en clinique sous forme d’un examen rapide [3]. Les taux urinaires et sériques de ce biomarqueur permettent d'établir un score qui traduit l'importance de la lésion rénale survenue après chirurgie cardiaque (voir Tableau 23.19) [2]. Cette détection précoce d’une lésion rénale devrait améliorer le pronostic des néphropathies en permettant une prise en charge spécifique avant l'apparition des lésions fonctionnelles (clairance, diurèse) et avant le développement du tableau clinique d’une insuffisance rénale établie [8,11].  

 

La prévalence d'une atteinte rénale est d'environ 13% dans la population générale; celle de l'insuffisance rénale terminale est de 0.1% [6]. La mortalité annuelle des patients en dialyse est de 18%; à 5 ans, elle varie de 39% à 60% [9].

 

 

© CHASSOT PG, Septembre 2007, dernière mise à jour, Décembre 2018