18.6.1 Aspects techniques

Ponter un anévrysme de manière non invasive avec une prothèse endovasculaire est une idée qui remonte aux années cinquante, mais dont la réalisation pratique date de 1990 [14]. Comparée au remplacement aortique à ciel ouvert, cette technique diminue les pertes sanguines, la morbidité et la durée du séjour hospitalier; elle améliore la stabilité hémodynamique, évite le clampage aortique et autorise l’anesthésie locale ou loco-régionale [1]. La prothèse est un tube de Dacron™ armé imperméable prévu pour durer 10 ans (Figure 18.47). 

 

Figure 18.47 : Endoprothèse aortique. A. Endoprothèse dépliée telle qu'elle se positionne dans l'aorte. B: Image ETO d'une coupe transversale de l'aorte thoracique descendante montrant une endoprothèse en place dans un anévrysme; dans ce cas, elle a pris une forme elliptique (1.75 cm x 2.40 cm). 

 

L'endoprothèse est introduite pliée autour d'un guide par voie artérielle fémorale sous contrôle fluoroscopique, et se fixe à la paroi de l'aorte par de petits crochets ou par simple friction lorsqu'elle s'expand (Vidéo). Ceci requiert une certaine longueur de vaisseau sain pour que la partie proximale et la partie distale soient correctement amarrées: le collet supérieur doit mesurer au minimum 15 mm de long et ne doit pas dépasser 40 mm de diamètre, l’alignement entre le collet et l’anévrysme doit être satisfaisant (angulation < 60°), et la prothèse doit être surdimensionnée de 10-15% par rapporte à l'aorte native [8,12]. Entre 20 et 50% des patients remplissent ces critères [10]. De nouvelles prothèses bifurquées, fenestrées et munies d'embranchements permettent de maintenir un débit normal dans les artères viscérales. 


Vidéo: Déploiement d'une endoprothèse dans l'aorte thoracique (vue long-axe de l'aorte descendante).

 

Il persiste souvent de petites communications entre l'intérieur de la prothèse et l'anévrysme, appelées endofuites: elles peuvent survenir par défaut d’accolement aux extrémités de la prothèse, ou être dues à des déchirures du matériel. Ces fuites surviennent dans 17% des cas en salle d'opération, et dans 9% des cas à 30 jours [17]. Elles se répartissent en 4 catégories (Vidéo et Figure 18.48)  [9].

 

Vidéo: Endofuite au niveau du collet distal d'une endoprothèse de l'aorte thoracique descendante.
 

Figure 18.48 : Schéma des différents types d’endofuites caractéristiques de l’endoprothèse. 1 : fuite au niveau du collet. 2 : fuite de branches vasculaires. 3 : défauts dans la prothèse ou dans la jonction entre deux prothèses. 4 : porosité de la prothèse. 

 

Les types I et III sont considérés comme des échecs de la procédure et requièrent un traitement endovasculaire immédiat. Les fuites de type II sont surveillées s'il s'agit de petits vaisseaux mais peuvent être embolisées ou ligaturées chirurgicalement s'il s'agit de vaisseaux importants. La porosité n'est plus un problème avec les nouvelles prothèses. Il existe une cinquième type consistant en une expansion continue du sac anévrysmal sans fuite clairement visible [7]. Autour de la prothèse, l'anévrysme, exclu de la circulation, se thrombose et diminue progressivement de diamètre.

 

Passée la courbe d'apprentissage de l'équipe chirurgicale, le taux de succès immédiat est de plus de 98% [17]. Le taux de conversion en tomie immédiate est de 0.7-3%, et à long terme de 7% [6]. La mortalité opératoire est de 1-2% et le taux de rupture secondaire de 1-1.7% / année [13]. Par rapport à la chirurgie à ciel ouvert, l’endoprothèse réduit la mortalité opératoire de 2 à 3 fois, mais n’offre pas d’avantage en terme de survie au-delà de 2 ans; de ce fait, elle plus indiquée chez les personnes âgées que chez les jeunes [4]. Outre l’anévrysme, l’endoprothèse est indiquée dans les dissections B, les déchirures traumatiques localisées (< 1/3 de la circonférence), les athéromes ulcérés. Le syndrome de Marfan est une contre-indication car le vaisseaux continue à se dilater autour de la prothèse.

 

Par rapport à une intervention conventionnelle par thoracotomie ou laparotomie, l'endoprothèse présente un certain nombre de caractéristiques.

 

Les patients sont extubés en fin d’intervention et placés sous aspirine (75-150 mg/j) et/ou stéroïdes. Le clopidogrel n’est nécessaire que pour les endoprothèses carotidiennes. Les endoprothèses contenant du polyesthène suscitent une réaction inflammatoire systémique importante (syndrome post-implantatoire), qui se caractérise par de la fièvre, une élévation de la CRP, une coagulopathie et une leucocytose apparaissant entre le 2ème et le 10ème jour postopératoire [18]; ce phénomène a pratiquement disparu avec les nouveaux dispositifs dans la composition desquels cette substance n'entre plus. Les endoprothèses sont homologuées par l’ISO pour une durabilité de 10-12 ans; le taux de réintervention à 8 ans est de 30% [4]. Bien que la chirurgie par thoracotomie ou laparotomie ait considérablement régressé, on ne connaît pas le sort des endoprothèses à long terme chez les patients jeunes.

 

 

©  CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Avril 2018

 

Références