27.7.6 Traumatisme aortique

Une lésion de l’aorte est présente dans 0.5% des traumatismes fermés du thorax et cause la mort de 15% d'entre eux [7]. Le mécanisme est une décélération brutale survenant au moment où le volume systolique est dans l’aorte ascendante ou la crosse; le coeur étant en télésystole, sa masse inertielle est faible, alors que celle de l’aorte pleine de sang est élevée. L’aorte est projetée en avant sans que le coeur suive le mouvement. D’autre part, l’aorte ascendante et la crosse sont des structures libres, alors que l’aorte descendante est fixée à la colonne vertébrale. On comprend alors que les ruptures traumatiques surviennent à deux endroits préférentiels qui fonctionnent comme des charnières [6].
 
  • La racine de l’aorte; cette lésion conduit à une tamponnade foudroyante et les patients décèdent en général sur le lieu de l’accident.
  • L’isthme aortique (90 % des cas chirurgicaux); cette rupture est en général couverte par l’adventice qui est en continuité avec le tissu fibreux périvertébral; toutefois, 30% des malades décèdent dans les 6 heures et 50% à 24 heures.
Les lésions sont classées en quatre catégories: déchirure intimale (type I), hématome intramural (type II), pseudoanévrysme (type III) et rupture complète (type IV) (Figure 27.122) [1]. Malheureusement, il n’existe aucun moyen de différencier les petites déchirures endothéliales bénignes de celles qui vont évoluer en quelques heures vers la dissection et la rupture [2]. 
 

Figure 27.122: Stades de lésion traumatique aortique. 1: minime déchirure intimale (flèche verte), hématome intrapariétal de < 1 cm d'épaisseur (flèche bleue). 2: la déchirure (flèche verte) et l'hématome (flèche bleue) mesurent > 1 cm. 3: pseudo-anévrysme; la structure de la paroi a disparu, seule l'adventice contient le volume sanguin de l'aorte (flèche jaune). 4: la paroi est rompue et le sang fuit vers l'extérieur (flèche rouge).
 
Les possibilités d’investigation sont limitées par le temps et par l'état critique du patient. Le CT-scan et l'ETO sont les examens de première ligne. Le CT-scan spiralé offre la meilleure définition de ce type de lésion; il est l'examen le moins opérateur-dépendant [9,10]. Bien qu'il impose un déplacement du malade et l'utilisation d'un produit de contraste, il est une recommandation de classe I [3]. L'innocuité de l'ETO, sa rapidité, sa réalisation au lit du malade et son apport au diagnostic hémodynamique (volémie, fonction myocardique, tamponnade, lésion valvulaire, etc) en font un examen de choix dans les traumatismes thoraciques fermés graves, mais il demande une sédation [3,9]. Sa seule contre-indication est la fracture instable de la colonne cervicale, mais il est réalisable dans > 90% des cas. Dans le cas du traumatisme thoracique, sa sensibilité (80-95%) et sa spécificité (90-95%) sont supérieures à celles de l'arcographie, mais inférieures à celles du CT-scan [3,8]. En effet, les images sont souvent difficiles à interpréter et les artéfacts fréquents (voir Tableau 27.8) [4,5,11]. De plus, la situation ne se prête pas à un examen minutieux dans un endroit calme. 
 
La déchirure traumatique de l'aorte au niveau de l'isthme peut prendre plusieurs aspects à l'ETO [4].
 
  • Hématome péri-aortique; la distance entre l’oesophage et l’aorte descendante est augmentée, alors qu’elle est normalement < 1 cm (Figure 27.123).
  • Dilatation ou pseudo-anévrysme au niveau de l'isthme, silhouette ovale en court-axe.
  • Déchirure subadventitielle transverse se présentant comme une membrane flottant dans la lumière; la déchirure peut être fine (intima seule) ou épaisse et comprendre les couches de la média avec l’intima (Vidéos et Figure 27.124). 
  • Epaississement flou et asymétrique de la paroi aortique.
  • Baisse de pulsatilité locale de l’aorte.
  • Présence de turbulences dans la lumière aortique au Doppler couleur (limite de Nyquist 0.3-0.4 m/s), alors que le flux normal est toujours laminaire dans l'isthme (Figure 27.125).
  • Epanchement pleural gauche.
  • Epanchement péricardique et tamponnade en cas de déchirure de la racine aortique.


    Vidéo: déchirure intimale traumatique de l'aorte descendante visible à 8 heures.


    Vidéo: flux tourbillonnaire au Doppler couleur en regard de la déchirure intimale de la vidéo précédente; la présence de tourbillons est anormale dans l'aorte car le flux y est laminaire.
     

Figure 27.123 : Eloignement anormal (> 1 cm) de l’aorte par rapport à l’oesophage lors d’une rupture traumatique de l’isthme de l’aorte, dont la paroi est floue, épaissie et asymétrique.
 

Figure 27.124 : Images 2D de rupture de l’isthme aortique. A et B : membrane épaisse perpendiculaire à l’axe de l’aorte, augmentation de la distance entre l’oesophage et l’aorte. C et D : rupture partielle de la paroi aortique. E et F : déchirure intimale en court-axe et en long-axe.
 

Figure 27.125 : Deux éléments caractéristiques d’une rupture traumatique de l’aorte. 1 : augmentation de la distance entre l’aorte et l’oesophage. 2 : turbulences localisées contre la paroi aortique au Doppler couleur (limite de Nyquist < 0.4 m/s). Ces dernières indiquent la présence d’un obstacle au flux et d’une irrégularité de paroi.
 
La déchirure traumatique se distingue de la dissection sur plusieurs points.
 
  • La membrane disloquée (flap) est transverse au lieu de longitudinale; elle est localisée sur quelques centimètres au lieu d'être étendue sur toute l'aorte descendante.
  • La membrane est en général épaisse, sauf dans les déchirures intimales discrètes. 
  • La paroi extérieure de l'aorte est anormale, déchirée, ovale, dilatée ou boursoufflée.
  • La présence d'un hématome médiastinal signe le traumatisme.
  • Au Doppler couleur, le flux est équivalent des deux côtés de la membrane, mais des turbulences apparaissent au niveau de la déchirure. 
Si la lésion ne dépasse pas le tiers de la circonférence et que la géométrie de la paroi est intacte, il est recommandé de la contenir avec une endoprothèse, ce qui est une intervention de premier choix, rapide et peu invasive. Si la lésion est plus importante ou que la paroi est dilatée, un remplacement tubulaire par thoracotomie s’impose, mais cela implique une anticoagulation et une CEC.
 
 
Traumatisme de l’aorte thoracique
Lésion de l’isthme aortique
    - Hématome périaortique (↑ distance aorte - oesophage)
    - Paroi épaissie, floue, irrégulière, rompue, peu pulsatile
    - Membrane libre dans la lumière, déchirure intimale
    - Turbulences localisées au Doppler couleur (échelle 0.5 m/s)
 
Lésion de la racine aortique (rare)
    - Hémopéricarde, tamponnade
    - Hématome périaortique
    - IA, bascule de cuspide(s)
 
 
© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
 
 
Références
 
  1. AZIZZADEH A, KEYHANI K, MILLER CC; et al. Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular repair. J Vasc Surg 2009; 49:1403-8
  2. COADY MA, IKONOMIDIS JS, CHEUNG AT, et al. Surgical management of descending thoracic aortic disease: open and endovascular approaches. Circulation 2010; 121:2780-804
  3. ERBEL R, ABOYANS V, BOILEAU C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2014; 35:2873-926
  4. GOARIN JB, CATOIRE P, JACQUES Y, et al. Use of transesophageal echocardiography for diagnosis of traumatic aortic injury. Chest 1997; 112:71-9
  5. GOLDSTEIN SA, EVANGELISTA A, ABBARA S, et al. Multimodality imaging of diseases of the thoracic aorta in adults: from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging: endorsed by the Society of Cardiovascular Computed Tomography and Society for Cradiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:119-82
  6. JAHROMI AS, KAZEMI K, SAFAR HA, et al. Traumatic rupture of the thoracic aorta: cohort study and systematic review. J Vasc Surg 2001; 34:1029-34
  7. MATTOX KL. Contemporary issues in thoracic aortic trauma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1991; 3:281-5
  8. MINARD G, SCHURR MJ, CROCE MA, et al. A prospective analysis of transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic disrutpion of the aorta. J Trauma 1996; 40:225-30
  9. MOSQUERA VX, MARINI M, MUNIZ J, et al. Traumatic aortic injury score: an easy and simple scor for early detection of traumatic aortic injuries in major trauma patients with associated blunt chest trauma. Intensive Care Med 2012; 38:1487-96
  10. SHIGA T, WAJIMA Z, APFEL C, et al. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection. Arch Intern Med 2006; 166:1350-6
  11. VIGNON P, GUERET P, VEDRINNE JM, et al. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of traumatic aortic disruption. Circulation 1995; 92:2959-67