29.4.2 Tests à disposition

 

Considéré comme l’étalon standard, ce test est basé sur l’augmentation de la transmission lumineuse à travers le plasma lorsque les plaquettes s’agglutinent en amas (Figure 29.12 A). 

 

Figure 29.12A : Agrégométrie plaquettaire. A : Light Transmission Aggregometry ; la densité optique décroît rapidement lorsque les plaquettes forment des aggrégats (augmentation de la transmission lumineuse); le plasma reste optiquement dense lorsque l’agrégation est inhibée. [Extrait de Michelson AD. Am J Cardiol 2009; 103S: 20A-26A, référence 3].

 

Il mesure l’agrégation entre les thrombocytes par les récepteurs GP-IIb/IIIa, point de convergence de la stimulation de tous les autres récepteurs plaquettaires. Selon l’agoniste utilisé, il mesure l’agrégation liée à différentes substances:

 

Ce test est réalisé sur du plasma enrichi en plaquettes; il est long et complexe (1 heure), réclame un important volume de sang, et demande des manipulations par un technicien de laboratoire. La standardisation est difficile, et des variations significatives peuvent se manifester entre laboratoires.

 

 

Le MEA est fondé sur l’augmentation de l’impédance électrique (Ω) entre des électrodes plongées dans le sang complet lorsque celles-ci se recouvrent d’amas plaquettaires (Figure 29.12 B). 

 

Figure 29.12B : Agrégométrie plaquettaire. B : Multiplate Electrode Aggregometry ; l’impédance électrique entre deux électrodes augmente lorsque celles-ci sont recouvertes d’agrégats plaquettaires [Extrait de Michelson AD. Am J Cardiol 2009 ; 103S :20A-26A, référence 3].

 

Il mesure l’agrégation entre thrombocytes par les récepteurs GP-IIb/IIIa, point de convergence de la stimulation de tous les autres récepteurs plaquettaires. Il mesure l’agrégation liée à différents agents selon l’agoniste utilisé:

 

Ce test, très utilisé en clinique, est réalisé sur du sang complet et demande moins de préparation que le LTA; bien qu’il réclame un pipettage, il ne réclame aucune formation particulière et peut se réaliser au lit du malade de manière rapide. Il détecte des agrégats de plus petite taille que le LTA et, par un vaste jeu d’agonistes, peut détecter différentes altérations de la fonction plaquettaire. Il est sensible à l’hypocalcémie et à la thrombocytopénie.

 

 

Cet examen mesure la baisse de densité optique lorsque les plaquettes forment des agrégats, facilités par la présence de microbilles recouvertes de fibrinogène. Il évalue l’agrégation entre thrombocytes par les récepteurs GP-IIb/IIIa. Selon l’agoniste utilisé, il mesure l’agrégation liée à différentes substances:

 

Le test est simple, rapide, semi-automatique, basé sur l’utilisation de cartouches ne réclamant aucun pipettage. Il se réalise au lit du malade (POC : point-of-care test). Il n’est fiable que dans les limites normales du taux plaquettaire et de l’hématocrite. Il est relativement peu sensible aux très hauts et très bas degrés d’inhibition plaquettaire [2]. Le VerifyNow™ est un des examens actuellement les plus utilisés et les mieux validés dans les essais cliniques.

 

 

La Vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP) est l’activateur physiologique du récepteur GP-IIb/IIIa ; il est lui-même inactivé par phosphorylation (VASP-P). Cette inactivation est sous le contrôle de l’AMP cyclique (cAMP) dont le taux est abaissé par la stimulation du récepteur ADP P2Y₁₂ (Figure 29.13). 

 

Figure 29.13 : VASP-phosphorylation. La stimulation du récepteur P2Y₁₂ par l’ADP inhibe l’adénylate-cyclase qui catalyse la transformation de l’ATP en cAMP ; le taux de ce dernier baisse, ce qui freine l’inactivation du VASP par phosphorylation. Le taux de VASP augmente, ce qui active le récepteur GP-IIb/IIIa et induit la liaison avec le fibrinogène circulant, d’où agrégation avec d’autres plaquettes. Lorsque le récepteur P2Y₁₂ est inhibé par le clopidogrel, le prasugrel ou le ticagrelor, le processus inverse se produit : le taux de VASP phosphorylé est ainsi directement proportionnel au degré d’inhibition du récepteur P2Y₁₂. Le test est très sensible et très sélectif pour les bloqueurs du récepteur ADP.

 

Le blocage sélectif de ce récepteur par le clopidogrel, le prasugrel ou le ticagrelor freine cette séquence: l’adénylate-cyclase n’est plus inhibée, le cAMP augmente, et davantage de VASP est phosphorylé. Le taux de phosphorylation du VASP est donc directement proportionnel au degré de blocage du récepteur P2Y₁₂. 

 

Le test est complexe et long à réaliser, mais il est très spécifique pour les bloqueurs P2Y₁₂, ce qui le rend très utile pour suivre l’effet des thiénopyridines chez un patient donné. Mais il est également très sensible, ce qui le rend peu sélectif: la prévalence des faibles répondeurs est exagérée. La corrélation avec le devenir clinique est modeste car il ne rend pas compte de l’agrégabilité globale de la plaquette.

 

 

Le Platelet Function Analyzer - 100™ mesure le temps d’occlusion de l’orifice d’une membrane enduite de collagène par le bouchon plaquettaire qui se forme dans des conditions de stress et de cisaillement élevées (tourbillons par rotation à 5’000-6'000 tours/minute). Il est simple et rapide, spécifique pour l’aspirine et adéquat pour les agents anti-récepteur ADP dans sa nouvelle version Innovance™. Le temps d’occlusion (normal < 165 secondes) augmente si l’hématocrite, le taux de plaquettes ou le taux de facteur von Willebrand diminuent. 

 

 

Le test compare le compte d’agrégats plaquettaires avec et sans présence d’un agoniste dans deux échantillons différents. Le rapport entre les deux comptes donne le pourcentage d’inhibition plaquettaire. Il est simple et rapide, mais requiert un pipettage mais doit être exécuté dans les 10 minutes qui suivent la prise de sang. C’est un test non-sélectif qui n’est pas encore bien validé en clinique.

 

 

Cet examen mesure l’adhésion plaquettaire lors de stress de cisaillement important (1'800 tours/min); le résultat est exprimé en pourcentage de surface couverte d’agrégats et en taille de ceux-ci (μm²). Il est également simple et rapide, mais requiert un pipettage. Il n’est pas non plus validé en clinique.

 

 

Le thrombo-élastogramme (TEG) mesure la résistance mécanique du caillot. Il n’est pas en lui-même un test d’activité plaquettaire, mais en additionnant un agoniste, en l’occurrence l’ADP, on peut évaluer la participation de l’agrégat plaquettaire à la solidité globale du thrombus. On compare la courbe de TEG activé par du kaolin (standard) à celle obtenue par de la reptilase et du facteur XIIIa additionnés d'acide arachidonique ou d’ADP pour différencier l'activation plaquettaire due aux récepteurs liés à l'aspirine ou aux thiénopyridines (voir Chapitre 8, Tests de coagulation peropératoire, thromboélastographie) [1]. Le ROTEM platelet system n'utilise pas le thromboélastogramme pour évaluer l'activité plaquettaire mais un test d'agrégométrie par impédance conduit en parallèle [4].

 

 

La thromboxane B₂ est le métabolite de la thromboxane A₂; son dosage urinaire reflète l’activité de la COX-1 qui est la cible de l’aspirine. Toutefois, ce n’est qu’une mesure indirecte de l’activité de la plaquette; elle ne lui est pas totalement spécifique. 

 

 

 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D  Mars 2010, dernière mise à jour Août 2018

Références