29.5.3 Arrêt des antiplaquettaires

Pendant des années, la crainte d'une hémorragie excessive a fait interrompre tout traitement antiplaquettaire une dizaine de jours avant une intervention chirurgicale ou endoscopique. Comme ils protègent efficacement contre les thromboses de stent et les récidives d'infarctus ou d'ictus, qu'advient-il lorsqu'on supprime brusquement les antiplaquettaires ? 

 

 

Il y a une douzaine d'années, une étude prospective a montré que l’interruption de l'aspirine dans les 3 semaines précédentes double le risque d'infarctus et de décès lors de syndrome coronarien aigu [11]. Une méta-analyse groupant 50'279 patients à risque de maladie coronarienne et sous prévention secondaire par de l'aspirine révèle que le taux de complications cardiaques est triplé (OR 3.14) après l’interruption du traitement ; ce risque est encore bien plus grand chez les porteurs de stents (OR 89.78) [5]. Le délai entre la thrombose de stent et l’arrêt de l’aspirine est en moyenne de 7 jours, traduisant une probable relation de cause à effet [18]. Ce danger existe quel que soit le délai depuis la revascularisation, puisqu’on a rapporté de nombreux cas de thromboses tardives de stents lors de l’arrêt de l’aspirine pendant 5-10 jours, et ce jusqu’à 10 ans après leur implantation [14,23,26,42,74]. Lors de prévention secondaire après AVC, le risque d’accident ischémique cérébral est triplé si l’on interrompt l’aspirine (OR 3.4) [39]. 

 

Au cours des 3 premiers mois après un événement coronarien, l’arrêt du clopidogrel est le facteur pronostique indépendant le plus significatif pour la thrombose de stent, avec un hazard ratio (HR) de 4.6 à 57.13 [1,19,32,62]. Le délai entre l’interruption du clopidogrel et la thrombose de stent est de 9 jours, alors qu’il est de 104 jours au-delà de 6 mois [60]. Si l’on arrête le clopidogrel une dizaine de jours avant la chirurgie, on opère donc le malade au moment du plus haut risque d’accident coronarien ! Lorsque l'arrêt du clopidogrel est précoce (à 30 jours), la mortalité globale à 1 an des porteurs de stents actifs de 1ère génération est 10 fois supérieure à celle des malades qui ont continué à prendre le médicament pendant une année [65]. Par la suite, le risque diminue (OR 2.6 entre 6 et 12 mois), mais même lorsqu’elle a lieu dans les délais prescrits (> 1 an), l’interruption de la bithérapie triple le risque d’infarctus, de thrombose de stent et d’AVC dans les 3 mois qui suivent son arrêt, malgré la poursuite de l’aspirine [7,29,41,43]. L’interruption de l’antiplaquettaire est donc associée à des accidents cardiovasculaires quelle que soit la durée du traitement, bien que la corrélation soit maximale pendant les 3 premiers mois (Figure 29.21) [24].  

 

Figure 29.21 : Représentation graphique du risque (HR hazard ratio) de thrombose de stent, d’infarctus, d’AVC et de décès lié à l’interruption du clopidogrel, en fonction du délai entre la pose de stent (DES 1ère génération) et l’arrêt de ce dernier (données de 22 études différentes). Les données sont assez disparates selon les études, notamment à cause de la proportion variable de chirurgie majeure et de chirurgie mineure; les collectifs de chirurgie vasculaire lourde donnent les taux de complication les plus élevés. Elles montrent néanmoins que l’interruption de la bithérapie est associée à des accidents cardio-vasculaires quelle que soit la durée du traitement, mais que la corrélation devient faible au-delà de 6-12 mois (incidence 1-2%) alors qu’elle est maximale pendant les 6 premières semaines et significative pendant les 6 premiers mois [24]. La forme logarithmique de la courbe est identique à celle des Figures 29.22, 29.23 et 29.24.

 

La nature de l’interruption a un impact significatif sur les complications : celles-ci sont 2 à 7 fois plus fréquentes lors d’un arrêt "sauvage" que lors d’un arrêt préopératoire momentané (+ 41%) ou d’un arrêt programmé en fonction du plan thérapeutique (- 37%). Le risque d’accident cardiovasculaire est nettement augmenté dans la période qui suit l’interruption : OR 7.04 à 7 jours, 2.17 à 30 jours et 1.3 au-delà d’un mois [43]. Heureusement, l’incidence de thrombose de stent reste faible : dans une revue de 5’681 cas de DES, elle s’élève de 0.43% sous bithérapie et à 1.0% lors de sa suspension temporaire (17 jours). Mais sa mortalité est dramatique : dans cette étude, elle est de 29% [34]. Dans l'ensemble des publications cardiologiques, la mortalité liée à la thrombose de stent est tout aussi catastrophique : elle oscille entre 19% et 45% (moyenne 25%). Le renvoi d'une opération élective à 6 ou 12 mois pour permettre une durée optimale de la bithérapie doit donc s'accompagner d'un délai d'au moins un mois entre la fin du traitement et la date de l'intervention pour éviter la période de rebond dans l'agrégabilité plaquettaire.

 

Les DES de 1ère génération sont très dépendants de la bithérapie pendant les 6 premiers mois. A long terme, ils le sont tout autant de l’aspirine. La revue des thromboses tardives de stents actifs chez 161 patients montre que le délai entre la thrombose de stent et l’arrêt de l’aspirine et du clopidogrel est de 7 jours, alors qu’il est de 122 jours lorsqu’on arrête le clopidogrel mais qu’on maintient l’aspirine [18]. Il est donc concevable d’interrompre le clopidogrel pendant quelques jours à partir de 6 mois chez les malades qui n’ont pas souffert de SCA, pourvu que l’on continue l’aspirine [18,37]. Le risque de complications cardiaques est peu augmenté (HR 1.3) ; il l’est davantage si l’on interrompt l’aspirine (HR 1.9) ou les deux médicamenst (HR 2.7) [21]. Les mêmes constatations s'appliquent aux DES biorésorbables.

 

La plupart du temps, la bithérapie antiplaquettaire est interrompue à cause de saignements [21]. Des hémorragies majeures et mineures surviennent dans respectivement 3.0% et 5.6% des cas de bithérapie pendant la première année [47]. Or la présence d’hémorragies significatives est en soi un facteur de complications cardiaques. La survenue de saignements majeurs est clairement associée à une augmentation des accidents cardiovasculaires et de la mortalité (HR 4.09-4.2) [44,47]. La raison en est double: l'hémorragie contraint à diminuer ou à suspendre la bithérapie, et la transfusion d'érythrocytes stimule l'agrégabilité plaquettaire [63].

 

Les DES de nouvelle génération sont plus rapidement endothélialisés et présentent une thrombogénicité réduite. La durée de la bithérapie peut donc être raccourcie et son interruption peut survenir plus tôt en fonction du risque hémorragique propre du patient [6,22,36,45,46,53,69,70,75].

 

Ces recommandations mettent en balance le risque thrombotique avec le risque hémorragique, qui augmente parallèlement à l'intensité et à la durée de la bithérapie, en gardant néanmoins à l'esprit que la mortalité liée à une thrombose coronarienne est plus importante que celle liée à une hémorragie [40]. Elles restent néanmoins relativement fragiles (classe IIa-IIb, degré d'évidence B-C) [36,70,75]. Avec les nouveaux stents et l'usage extensif du ticagrelor, on voit s'installer une dichotomie: soit la situation est favorable et la bithérapie peut être réduite à 3 mois, soit la situation est dangereuse et la bithérapie doit être prolongée à long terme, voire indéfiniment.  

 

Cesser la bithérapie après 3 ou 6 mois dans une situation à bas risque et une coronaropathie stable n’est malheureusement pas un scénario extrapolable sans restriction à la période périopératoire, qui est une période à haut risque accompagnée d’un syndrome inflammatoire massif et d’une hyperactivité thrombocytaire puissante. La faisabilité d’un traitement de seulement 1, 3 ou 6 mois avec les nouveaux stents n’est en aucun cas un argument pour interrompre une thérapie en cours afin de programmer une intervention chirurgicale dans des délais raccourcis. D'autre part, le manque d’expérience avec les nouveaux stents dans le périopératoire oblige à rester très prudent. Le raccourcissement du délai à 1-3 mois ne concerne que des cas de coronaropathie stable sans SCA ni infarctus pour des opérations vitales hémorragipares dont le renvoi met la vie du malade en danger. Dans les autres situations, le maintien de la bithérapie en cours pendant 6-12 mois et un délai équivalent pour toute intervention élective restent de rigueur.

 

Après un ictus, la double thérapie n’apporte de protection supplémentaire qu’avec l’association aspirine et dipyridamole, mais non aspirine et clopidogrel; on peut donc interrompre le clopidogrel dans ce cas.

 

 

 

Interruption dans le cadre chirurgical

 

La situation est plus dangereuse dans le contexte chirurgical, à cause de l’hypercoagulabilité, du syndrome inflammatoire postopératoire et de l’instabilité hémodynamique. En effet, le patient devient particulièrement vulnérable à cause de quatre phénomènes [49].

 

Lorsqu'ils sont prescrits après un événement coronarien, les antiplaquettaires sont une excellente protection contre les complications cardiovasculaires périopératoires. Comparés à ceux qui ont un traitement continu, les patients qui ont arrêté le clopidogrel 7 jours avant un enclouage du col fémoral ont un taux d’accidents coronariens presque 7 fois supérieur (OR 6.7) ; le SCA, dont l’incidence est de 32%, survient entre le 4ème et le 8ème jour après l’arrêt ; 71% des anciens infarctus ont récidivé [12]. Dans un registre de 666 patients, l’arrêt des antiplaquettaires est le principal prédicteur d’accident cardio-vasculaire périopératoire (OR 25.8), et le maintien de l’aspirine réduit significativement le risque cardiaque (OR 0.27) [57]. En chirurgie vasculaire majeure, l'interruption du clopidogrel augmente de 10 fois le risque de thrombose de stent, d'infarctus et de mortalité par rapport à sa continuation [59].

 

La place de l'aspirine en périopératoire est illustrée par une petite étude randomisée (220 patients) qui a montré que cette substance diminue le risque relatif d’accident cardiovasculaire de cinq fois (OR 5.5) par rapport au placebo (réduction absolue 7.2%) [52]. Cependant, l'arrêt de l’aspirine avant la chirurgie a fait récemment l’objet de trois études contrôlées qui tendent à démontrer que cette interruption ne modifie guère le pronostic.

 

Il faut noter que les deux premières études ne comprennent pas de malades à haut risque ni sous bi-thérapie, puisqu’elles ont exclu les patients porteurs de stents ou ayant souffert d’un SCA dans un délai d’un an, et que la troisième, qui ne porte que sur une dose unique d'aspirine, affiche un taux d'infarctus global de 14.8%, ce qui laisse à penser que d'autres facteurs que l'antiplaquettaires entrent en ligne de compte [27]. Une étude observationnelle portant sur 847 patients et comprenant pour moitié des cas de chirurgie mineure ne trouve pas de différence significative dans le risque cardiaque des malades opérés sous bi-thérapie, sous monothérapie ou sans traitement antiplaquettaire; malheureusement, aucune différentiation n'est faite dans le délai entre la PCI et l'intervention en-dessous de 12 mois [31]. Comme déjà mentionné, des études basées sur des registres de vastes populations stentées subissant des interventions non-cardiaques mineures, tendent à démontrer que le type de stent et le maintien ou l’arrêt des antiplaquettaires créent peu de différence dans la morbi-mortalité, mais que celle-ci est plutôt liée au risque cardiaque propre du malade [28,67]. Lors d'interventions majeures par contre, la continuation de la bithérapie est un élément fondamental dans la prévention des accidents cardio-vasculaires [57]. Plus la chirurgie est lourde et physiologiquement stressante, plus la protection des antiplaquettaires est importante.

 

Le risque opératoire est d’autant plus élevé que le délai entre l’événement coronarien et l’opération est plus court, parce que la lésion est par nature instable tant qu’elle n’est pas complètement cicatrisée, c’est-à-dire totalement recouverte d’un endothélium normal. Après PCI et stent passif, les risques de thrombose, d’infarctus et de mortalité sont de 15-35% pendant les 6 premières semaines ; l’incidence décroît à 5-10% dès 6 semaines et devient inférieure à 2% au-delà de 3 mois [61,62]. Après des PAC, le taux de complications ischémiques et de mortalité en cas de chirurgie non-cardiaque est de 10-30% pendant 4-6 semaines ; il est d'environ 5% entre 2 et 3 mois, et de 1% au-delà de 3 mois [8]. Après des stents actifs de 1ère génération, les risques sont plus élevés et les délais plus longs à cause de la très lente endothélialisation [58,73] : le taux d’accidents cardiaques périopératoires est de 20-40% pendant le premier mois et plus du double pendant la 1ère semaine (HR 27.3) [4]; il descend à 6-15% à 3 mois, 5-8% à 6 mois et 2% dès 12 mois [25]. Après les DES de 2ème génération, le taux de mortalité et d'infarctus est de 17%, 10% et 3% lorsque le délai entre la revascularisation et la chirurgie est respectivement de 3 mois, 6 mois et 12 mois; dans cette étude, le maintien ou l'interruption préopératoire des antiplaquettaires ne modifie pas l'incidence d'infarctus, qui survient le plus souvent dans le territoire stenté [64]. Six semaines après des BMS ou des PAC et 6 mois après des DES, le risque devient celui d’une coronaropathie contrôlée (risque intermédiaire de 3-6%, équivalent à 2 facteurs de risque du Revised Cardiac Index) [35]. Il faut attendre 3 mois après des BMS ou des PAC, 3 à 6 mois après des DES de nouvelle génération et 12 mois après des DES de 1ère génération pour que le risque atteigne son plancher (équivalent à 1 facteur de risque) (Figure 29.22) [58,71,73].

 

Figure 29.22 : Evolution du risque d’accidents cardiaques périopératoires (mortalité, infarctus, thrombose de stent) chez les malades revascularisés, en fonction du délai entre la revascularisation et l’opération non-cardiaque. Le risque est d’autant plus grand que le délai est plus bref. Une opération vitale peut être conduite dès 1 mois après BMS ou PAC, 1-3 mois après DES 2ème-3ème génération et 6 mois après DES 1ère génération (sous bithérapie) (environ 5% d’accidents cardio-vasculaires) [35,58,71,73].

 

Dans la quasi-totalité des études publiées, l'arrêt des antiplaquettaires pour permettre une opération dans les 4 premières semaines après PCI et pose de stent s'est soldé par des résultats catastrophiques. Lorsque l'intervention est majeure, la mortalité va de 20% à 75% [20,50,59,62]; le risque d'accident cardiaque est 20 fois plus élevé que lorsque la chirurgie a lieu au-delà de 2 mois [72]. Dans une série danoise de 4'303 patients stentés, le taux d'infarctus et la mortalité sont multipliés par 5 lorsque l'intervention de chirurgie non-cardiaque a lieu pendant le premier mois après la revascularisation (OR 4.82 et 5.87, respectivement) en comparaison des malades non-ischémiques qui ont eu les mêmes opérations [17]. Deux études présentent une vision plus optimiste, essentiellement parce qu'elles contiennent une forte proportion de chirurgie mineure (respectivement 65% et 77%), mais la période précoce y reste dangereuse même si l'incidence d'accidents ischémiques est plus basse. La première portant sur 28'029 patients démontre un taux de morbi-mortalité cardiaque de 12% dans les 6 premières semaines après pose de stent, de 6.4% entre 6 semaines et 6 mois, de 4.2% entre 6 et 12 mois et de 3.5% au-delà d’un an [28]. La deuxième (9'391 patients stentés appariés au double de patients non-stentés) révèle une incidence de complications cardiaques peropératoires de 10-12% pendant les 2 premiers mois après la revascularisation, comparé à 4% dans la population générale [30]. Dans cette situation à risque faible, l’urgence, la présence d’un SCA dans les 6 mois précédents, et les comorbidités du malade ont autant de poids que le délai entre la pose de stent et la chirurgie. Mais quel que soit le mode de revascularisation et le type de chirurgie, le premier mois après l'intervention est la période à plus haut risque et rien ne doit être entrepris pendant ces 4-6 premières semaines [69,70]. Même en respectant le maintien des antiplaquettaires, les premiers mois sont quatre fois plus dangereux qu'au-delà du 6ème mois [56].

 

Cette chronologie impose des délais entre la revascularisation et une opération non-cardiaque subséquente ; ils sont résumés dans le Tableau 29.8 (voir aussi Recommendations pour la chirurgie non-cardiaque) [10,16,36]. 
 

 

 

Comme le risque thrombotique est aggravé par la phase d'hypercoagulabilité postopératoire et par l'effet rebond sur l'agrégabilité plaquettaire lors de l'interruption des antiplaquettaires [41,43], il est prudent de prévoir un délai minimum d'un mois entre la fin programmée d'une bithérapie et une intervention chirurgicale élective. Lorsque le traitement antiplaquettaire est suspendu, la mortalité devient directement liée au délai entre la revascularisation et la chirurgie (Figure 29.23) [3,9,33,55,62]. 

 

Figure 29.23 : Mortalité des complications cardiovasculaires post-opératoires chez les patients porteurs de stents coronariens dont le traitement antiplaquettaire a été interrompu avant une opération non-cardiaque, en fonction du délai entre la revascularisation et la chirurgie. Courbe construite à partir de 14 études observationnelles (29’941 patients) [16]. Deux d’entre elles ont des données comparatives pour les malades opérés sous antiplaquettaires (points jaunes) ; leur mortalité est de 5% et de 0%. Dans une seule étude [28], l’arrêt ou la continuation des antiplaquettaires ne crée pas de différence, mais les 2/3 de ses cas relèvent d'une chirurgie mineure ambulatoire.

 

Le profil du taux d’infarctus et de thrombose de stent postopératoires est différent selon le type de stents [50]. Alors qu’il baisse rapidement dans les 3 premiers mois pour les stents passifs (BMS) et n’est plus que 2.8% à 6 mois, il reste plus constant (environ 6%) pendant toute la première année pour les stents actifs (DES) de 1ère génération (Figure 29.24) [51,54]. Mais la mortalité de la thrombose de stent reste très élevée dans ces deux études: 50% et 65%. Le comportement des DES de nouvelle génération, type Biolimus A9, est probablement voisin de celui des BMS.

 

Figure 29.24 : Incidence des accidents cardiaques (infarctus ou thrombose de stent) et de la mortalité postopératoire globale en fonction du délai entre la revascularisation (stents passifs et stents actifs de 1ère génération) et la chirurgie non-cardiaque [51,54]. La mortalité secondaire à la thrombose de stent est respectivement de 50% et de 65% pour les DES et les BMS.

 

L'accélération des délais avec les DES de nouvelle génération ne doit pas balayer le principe de précaution qui prévaut dans les situations à risque. En effet, avec une mortalité moyenne de 25% et un taux d’infarctus jusqu’à 60% [34], la thrombose de stent sur arrêt périopératoire des antiplaquettaires est un évènement extrêmement dangereux, même s’il est moins fréquent qu’on ne l’a cru. Dans une situation chirurgicale, le risque est aggravé par la phase d'hypercoagulabilité postopératoire, et par le taux de complication cardiaque propre à l'intervention. A cela s'ajoute l'effet rebond sur l'aggrégabilité plaquettaire lors de l'interruption de la bithérapie, même en cas de continuation de l'aspirine. Le risque de thrombose augmente de 2 à 3 fois dans les semaines qui suivent cet arrêt [34,41,43]. De ce fait, il est conseillé de respecter un décalage d'environ un mois entre la fin de l'inhibition P₂Y₁₂ et une chirurgie élective. Il apparaît donc que seules des situations exceptionnelles peuvent justifier l’interruption des antiplaquettaires (chirurgie en espace clos ou très hémorragique) [27]. Sans eux, la situation passe d’un état correspondant à une coronaropathie stable à un état de coronaropathie instable [10,16]. 

 

 

 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D  Mars 2010, dernière mise à jour Novembre 2019